高額な医療費がかかったとき

自己負担額が一定額を超えたときには払い戻しがあります

●高額療養費
同一人が同一月に同一保険医療機関等で受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が高額になったとき、自己負担限度額(下表図A参照)を超えた分が高額療養費として給付されます。
※平成27年1月診療分から70歳未満の自己負担限度額の所得区分が変更になります。

●一部負担還元金等(付加金)
さらに当組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関等で受診した際の支払額(「入院」「外来+調剤」別)が20,000円を超えたときはその超えた額が一部負担還元金等(付加金)として給付されます。高額療養費に該当しない場合でも一部負担還元金等(付加金)は給付されます。

※ 一部負担還元金等(付加金)は100円未満切捨、1,000円未満不支給です。
※ 差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。
※ 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。(世帯合算に該当する場合を除く)
※ 複数月にわたる入院の場合は、月ごとに別計算となります。

限度額適用認定証の申請について

入院や外来診療で高額療養費に該当する見込みのある方は、「限度額適用認定証」をご利用ください。

高額療養費つなぎ資金貸付制度

高額療養費つなぎ資金貸付制度とは、高額療養費が支給されるまでの間申請により貸付をうけ支払いに充てるという制度です。

入院したときの食事代

病院等の保険医療機関に入院した際の食事代は「入院時食事療養費」として健康保険から給付されますが、その額は食事療養費の額から次の「標準負担額」を控除した額となっています。

図A:医療費の自己負担限度額(同一月1ヶ月当たり)

70歳未満の方の場合

所得区分

適用
区分

自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
※ 140,100円
標準報酬月額53万~79万円 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
※ 93,000円
標準報酬月額28万~50万円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※ 44,400円
標準報酬月額26万円以下 57,600円
※ 44,400円
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
※ 24,600円

 ※多数該当の場合

70歳から74歳の方の場合

 平成29年8月~平成30年7月診療分まで

 所得区分 外来(個人)
自己負担限度額
 外来・入院
自己負担限度額
現役並み所得者
標準報酬月額28万円以上
 57,600円 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
※ 44,400円
一般
標準報酬月額26万円以下
 14,000円
<年間14.4万円上限>
  57,600円
※ 44,400円     
低所得者Ⅱ  8,000円  24,600円
低所得者Ⅰ  15,000円

※多数該当の場合

 

 平成30年8月診療分~

区分

 高齢受給者証

負担割合

所得区分 自己負担限度額 限度額適用認定証
外来(個人ごと) 外来・入院(世帯)
 現役並みⅢ 3割 標準報酬月額83万円以上 252,600 円+(医療費-842,000円)×1%【140,100円】※1 不要
 現役並みⅡ 標準報酬月額53万円~79万円 167,400 円+(医療費-558,000円)×1%【93,000円】※1 必要 ※3
 現役並みⅠ 標準報酬月額28万円~50万円 80,100 円+(医療費-267,000円)×1%【44,400円】※1 必要 ※3
 一般 2割 標準報酬月額26万円以下 18,000円 ※2 57,600円【44,400円】※1 不要 ※4
 低所得者Ⅱ 2割 被保険者が住民税非課税 8,000円 24,600円 必要 ※4
 低所得者Ⅰ 世帯の所得が一定以下 15,000円

※1 多数該当(同一世帯において直近の12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合4回目以降)の限度額。
(注)低所得者については多数該当の適用はありません。
※2 年間上限144,000円となります。
※3 申請書は当組合HPよりダウンロード出来ます。
※4 標準報酬月額26万円以下で低所得に該当する場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。申請書はダウンロード出来ませんので審査課までお問い合わせください。
(注)標準報酬月額28万円以上の方は、低所得に該当しても区分は現役並みとなります。

請求手続きについて

  • 在職中の方
    受診月から早ければ3ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座(会社の口座)に自動払いでお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。支給内容を記載した「支給決定通知書」と給付金を事務担当者を経由してお受け取りいただきます。
  • 任意継続被保険者の方及び給付を受ける前に資格を喪失された方
    受診月から早ければ3ヵ月後に、保険給付金口座届(自動払い用)をご自宅に送付し、届出いただいた口座へ給付金をお振り込みします。「支給決定通知書」もご自宅に送付します。なお、任意継続をされない方は事前に送付先住所を審査課までご連絡ください。

※限度額適用認定証の申請手続き及び注意事項については「限度額適用認定証の申請について」をご覧ください。

注意事項

  • 受診月から4~5ヶ月過ぎても給付がない場合は当組合審査課にお問い合わせ下さい。
  • 医療助成を受けて自己負担のない場合や、軽減されている場合は当組合審査課にご連絡をお願いします。
  • 「支給決定通知書」は再発行していませんので、大切に保管して下さい。
  • 公費負担制度や医療費の助成制度(義務教育終了前のお子様など)に該当していると思われる場合、またケガ等の原因が判明するまでは高額療養費・一部負担還元金等の支払いが保留になっています。給付金の支払いが遅れているときには審査課までお問い合わせください。

高額療養費の算定方法

高額療養費の算定は、同一人・同一月・同一医療機関ごと(「入院」「外来+調剤」別)に行われますが、次のような特例が設けられています。

  1. 世帯合算
    70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり、かつ自己負担額を合算して上A図の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。(ただし、70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますので審査課へお問い合わせ下さい。)
    この場合の付加金は、レセプト(診療報酬明細書)1件ごと(「入院」「外来+調剤」別)に自己負担限度から20,000円を引いた額を給付します。
  2. 多数該当
    同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額が引き下げられ、超えた額を給付します。(図A:医療費の自己負担限度額参照)
  3. 特定疾病
    人工透析を行っている慢性腎不全については、同月内・医療機関ごと(但し「入院」「外来+調剤」別)の自己負担額が10,000円を超えた額(標準報酬月額が53万円以上である世帯のうち、70歳未満の方は20,000円を超えた額)を給付します。
    この他、血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群についても同月内・医療機関ごと(但し「入院」「外来+調剤」別)の自己負担額が10,000円を超えた額を給付します。
    この特例措置を受けるためには「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」(PDF/214KB)をITS健保に提出し、認定を受ける必要があります。 保険者の認定を受けると「特定疾病療養受療証」が交付されるので、療養を受けようとするときは、被保険者証と「特定疾病療養受療証」を保険医療機関等又は保険薬局等に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
  4. 70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費
    基準日(7月31日)時点の所得区分が一般所得区分または低所得区分に該当する場合は、計算期間(前年8月1日~7月31日)のうち、一般所得区分または低所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額を給付します。

    ※平成29年8月診療分からが対象となります。

お問い合わせは審査課へ

TEL. 03-5925-5304
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始を除く)9時~17時15分

高額介護合算療養費

世帯内(同一医療保険の被保険者・被扶養者)で1年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。

  • 毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった健康保険の自己負担額(21,000円以上の自己負担額から高額療養費・付加金を除く)と介護保険の自己負担額(高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く)が対象となります。高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベット代など(保険外の負担)は対象にはなりません。
  • 基準額は世帯員の年齢構成や所得区分により異なります。

お問い合わせは給付課へ

TEL. 03-5925-5303
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始を除く)9時~17時15分

外傷性の傷病(ケガまたはケガが原因の病気)の場合

適正な保険給付の決定を行うため、「負傷原因届」のご提出もしくは「傷病原因の照会について(照会文書)」へのご回答をお願いしております。ご提出もしくはご回答がいただけない場合、給付金の支払いを保留することがあります。ご不明な点は当組合求償課までお問い合わせください。
※業務災害以外のケガや自損事故によるものとおもわれる場合でも届出が必要になります。
なお、警察へ届出のある交通事故の場合は自動車安全運転センター発行の事故証明書(コピー)
の添付をお願いします。

  ⇒該当する方に健保組合から送付

用紙サイズ:A4(白黒)

お問い合わせは求償課へ

TEL. 03-5925-5326
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始を除く)9時~17時15分

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