誤って他の保険者の保険証を使ったとき

提出書類

1. 療養費支給申請書(PDF/278KB)
   同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額ごとに申請してください。
   記入上のご注意(PDF/200KB)
   記入例(立替払い) (PDF/288KB)

2. 診療報酬明細書（レセプト）の写し
   • 封を開けずに添付してください
3. 医療費を返還した際の領収書の原本

注意事項

支給決定後に送付している「支給決定通知書」は再交付していませんので、大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。