病気やケガで働けないとき

提出書類

• 傷病手当金支給申請書(PDF/313KB)

  (申請書に医師の意見書・事業主の証明を受ける。片面印刷、2枚1組。)

添付書類

• 請求期間にかかる出勤簿の写し及び賃金台帳の写し(※1)

添付書類（下記注意事項(※2、3) 該当の場合）

• 取得接近調査書(PDF/65KB) 　（※2） 　　記入例【見本】(PDF/116KB)

• 傷病手当金同意書(PDF/7KB) 　（※2）

• 年金証書（写）、年金振込通知書（写）、年金額改定通知書（写）、
  裁定通知書（写） 　（※3） 　（日本年金機構発行の最新のもの）

注意事項

　　　　（※1 ）　初回の申請の際に必要です。
　　　　　　　　　2回目以降でも報酬の支払いが一部あるとき、また申請期間が継続していな
　　　　　　　　　い場合は必要です。
　　　　（※2 ）　傷病手当金支給申請書の⑩欄の申請期間が、当組合資格取得日から1年未満
　　　　　　　　　の方（新卒者除く）の初回の申請の際に必要です。
　　　　　　　　　上記以外のケースでも提出を依頼する場合があります。
　　　　（※3 ）　厚生年金保険の障害厚生年金・障害手当金・老齢厚生年金等を受給している
　　　　　　　　　場合に必要です。　

• 労務不能期間は必ず証明日以前の期間について意見を記載してもらってください。
• 傷病手当金を申請しているときに、厚生年金保険の障害年金等の受給権が発生した場合や金額が改定された場合は、すみやかに給付課までご連絡ください。
• 傷病手当金は給料に代わるものですので、なるべく給与の締日に合わせ1ヶ月毎に申請してください。
• 傷病手当金支給申請書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間がかかる場合があります。（その他の書類を提出していただく場合もあります。）
• 傷病手当金支給申請書に、記入もれ等がありますと給付が遅れますのでご注意ください。
• 給付決定後に送付している「支給決定通知書」は再発行できませんので、大切に保管してください。
• 平成29年2月より適用課にて住所管理を行っておりますが、給付課では各給付金申請書内の、給付金を受領される方の住所へ「支給決定通知書」を送付しております。

提出方法

郵送でご提出ください。