病気やケガで働けないとき

傷病手当金とは

被保険者が業務災害以外の病気やケガで療養のため仕事を休み、その間給与等が支払われない、または給与が減額されたためその支給額が傷病手当金の給付額より少ないとき、被保険者の生活費を保障するために支給される保険給付です。

支給要件 （「傷病手当金」は次の3つの条件がすべてあてはまる場合に給付されます。）

1. 療養のため労務不能であること
   療養は病気やケガで医師の指示による療養中であれば、入院、通院は問いません。 労務不能とは病気やケガのために今まで従事していた仕事に服することができない場合をさします。
2. 連続する3日を含み4日以上仕事を休んだとき
   労務不能となって休み始めた日から、連続した3日間は待期期間となります（待期期間は有給でも構いません）。4日目から給付の対象となります。待期期間を含めて申請してください。
3. 休んだ期間について給与等がもらえないこと
   短時間でも就労した場合、その日は給付の対象となりません。
   一部の報酬が支給されているときや、有給を取得し会社から給与の全部または一部が支給されるときは、傷病手当金と報酬等の日額を比較し、傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給します。

給付期間

傷病手当金の支給対象期間は、支給開始日から通算して１年６か月に達する日までです。在職期間中に傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して１年６か月を超えても繰り越して支給可能となります。ただし退職後の傷病手当金は断続しての受給はできません。

• 退職後の継続給付について

給付金額

給付日額の計算方法について

傷病手当金・出産手当金の給付日額は、支給の始まる日の属する月以前の直近の継続した12か月の標準報酬月額を平均した額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額（※）で算定されます。（健康保険法第99条第2項、第102条第2項）

• 被保険者期間が12か月に満たない者については、「当該被保険者の被保険者期間における標準報酬月額の平均額」または「当該被保険者の属する保険者の標準報酬月額の平均額」のいずれか低い額が算定の基礎となります。

【注意】
「直近の継続した12か月」とは、当組合での継続した加入期間のことをいい、全国健康保険協会や他の健保組合での加入期間は含みません。

出産手当金との調整

出産手当金を支給する場合は、その期間傷病手当金を支給しないことになっていますが、出産手当金の額が傷病手当金の額よりも少ないときはその差額を支給します。（健康保険法第103条）。

障害厚生年金との調整

傷病手当金を受けることができる人が同一の疾病で厚生年金保険法の障害厚生年金または障害手当金をうけられるときは、傷病手当金は支給されません。ただし障害厚生年金または障害手当金の額が傷病手当金の額を下回る場合には、その差額を支給します。（健康保険法第108条第3項、第4項）

老齢厚生年金等との調整

資格喪失後の、継続給付の受給者で、老齢または退職を支給事由とする年金である給付（例:国民年金法の老齢基礎年金または厚生年金保険法の老齢厚生年金等）を受給している場合は、傷病手当金は給付されません。ただし、年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額を支給します。（健康保険法第108条）

障害厚生年金または老齢厚生年金等を請求中・受給中の方へ

• 日本年金機構から支給される年金が4月に年度改定された場合、年金振込通知書等は概ね6月初旬までに送付されます（詳細は各年金保険者等に確認お願いします）。
• 新しい支給額が確認できるまでは、従前に受領した書類に基づく年金給付の支給額にて一旦調整を行い、改定された支給額が記載された書類を確認でき次第、遡及して調整を行います。
• 提出が遅れた場合は、マイナンバーを利用した情報連携にて年金給付等の受給状況を確認することがあります。調整が遡及して発生した場合、返還額が高額になる可能性がありますので、速やかな提出にご協力をお願いいたします。

提出書類

健康保険給付の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。（健康保険法第193条）
傷病手当金の時効の起算日については「労務不能であった日ごとにその翌日」となります。