保険証
保険証を貸してくれと頼まれたとき
-
A.
保険証の貸借は法律で禁止されており、もし保険証を貸して不正に使用された場合は、貸した人も借りた人も罰せられます。保険証は絶対に貸し借りしないでください。
会社を辞めた場合の保険証の返却日
-
A.
退職すると被保険者の資格を失いますので、保険証は速やかに事業主に返却してください。自分で破棄しないようご注意ください。なお事業主は、退職日の翌日より5日以内に健保組合へ「被保険者資格喪失届」に回収した保険証を添付して提出する義務があります。
資格喪失後の受診について
-
A.
まず、受診した医療機関に保険証が変更になった旨をお伝えください。すでに医療機関から健保組合に請求済みの医療費に関しては、健保組合があなたの医療費の7割を立て替えて払っていることになりますので、当該医療費についての返還の請求をさせていただくこととなります(ご不明点は求償課(TEL 03-5925-5326)までお問い合わせください)。
保険証を訂正してよい部分はどこか？
-
A.
保険証の記載事項は、住所欄のみ自分で訂正することができます。
なお住所を変更した場合や、記載内容に変更、異動があるときは、事業主を通じてすみやかに当組合に届け出てください。
保険証の盗難
-
A.
保険証はクレジットカード等と異なり、使用を停止することはできません。保険証が盗難等にあった場合は、早急に警察に届け出てください。当組合へは、会社の事業主を経由（任意継続被保険者である場合を除く）して「被保険者証再交付申請書」に「被保険者証滅失届」を添えて提出してください。
保険証の手続中の扱い
-
A.
健康保険の加入手続中で、保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、療養費として請求することができます。なお、保険証発行手続き中の資格証明書の交付は行っておりません。
入社したとき
試用期間中の人・役員の被保険者資格（入社した時）
-
A.
試用期間というのは、一般に採用した人の健康、成績、能力など正従業員としての適格性をみるために設けるものであり、その限りでは臨時に使用されるのではなく、また期間を定めて雇用されるものでもないことから、適用除外には該当せず、入社の当初から被保険者の資格を取得させなければなりません。
-
A.
会社等法人の理事、監事、取締役、代表社員等は、民法又は商法の規定においては、法人に使用されるものとは解されませんが、健康保険の適用については、法人から労務の対象として報酬を受けている場合は、その法人に使用されているとして被保険者の資格を取得するものとされています。なお、嘱託についても事実上の使用関係があると認められる限り一般の従業員と同様に取り扱うべきものと考えられます。【非常勤役員の取り扱い】
非常勤の役員が単に名目上の地位で、まったくの名誉職であったり、他の法人の役員を兼務し、非常勤として定まった報酬もないような場合、または報酬の額も労務の内容に相応していないような場合には、社会保険でいう使用関係があるとはいえないため、被保険者となることはできません。
資格取得時の報酬月額は残業代も含めて計算
-
A.
新規に被保険者の資格を取得した人の標準報酬月額は、次の方法によって決められます。なお、資格取得届を提出する際には見込み残業代も含めた額で届け出ることになりますので注意が必要です。- 月給・週給など一定の期間によって定められている報酬については、その報酬の額を月額に換算した額
- 日給・時間給・出来高給・請負給などの報酬については、その事業所で前月に同じような業務に従事し、同じような報酬を受けた人の報酬の平均額
- 1または2の方法で計算できないときは、資格取得の月前1ヵ月間に同じ地方で同じような業務に従事し、同じような報酬を受けた人の報酬の額
- 1から3の方法のうち2つ以上に該当し報酬を受けている場合には、それぞれの方法により算定した額の合算額
会社を辞めたとき
退職後の手続き・届出
国民健康保険等への手続のため証明書が必要なとき
-
A.
「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出いただくことで、「健康保険資格証明書」を交付することができます。- 当組合のHPからダウンロード、もしくはお電話にてご請求いただいた「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出ください。
「健康保険 資格証明交付申請書」は、被保険者また被扶養者として加入している（加入していた）方が記入のうえ、事業主を経由せずに直接、当組合適用一課宛にご提出ください。 -
被扶養者の方の資格証明も必要な場合は、「健康保険 資格証明交付申請書」の「被扶養者（家族）」欄に氏名等記載し、ご提出ください。
- 当組合にて内容確認後、「健康保険資格証明書」を作成し、申請書に記入された住所にご郵送いたします。なお、事業所宛には送付できません。
当組合での資格喪失届等の手続きが完了している場合には、申請書到着から証明書のお届けまで、7営業日程度のお時間をいただきます。
なお「健康保険資格証明書」は、資格喪失時に自動発行されませんので、必ず「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出ください。
- 当組合のHPからダウンロード、もしくはお電話にてご請求いただいた「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出ください。
育児休業
男性の育児休業
-
A.
育児休業の取得は女性に限られたものではありません。性別に関わりなくすべての労働者が育児休業を取得できます。ただし、女性に関しては労働基準法に定める出産後56日間（産後休業期間）は、育児休業に当たりませんが、男性は該当します。
保険料免除の申出
-
A.
育介法第2条第1号の子が1歳に達する日までの育児休業、子が1歳から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業、子が１歳６ヶ月から２歳に達するまでの育児休業、同法23条第1項にいう1歳から3歳に達する日までの育児休業の制度に準ずる措置による休業、の各休業期間において、それぞれ「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者申出書」を事業主が育児休業期間中に当組合に提出してください。
休業の申出
-
A.
1回で行うことはできませんのでそのつど申出書の提出が必要です。育介法において、1歳から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業については、子が1歳に達する日において本人又は配偶者が 育児休業をしており、且つ1歳を超えても休業が特に必要と認められる場合に、本人の申出により認められるものです。また、この育児休業については、事業主の義務とされており、要件を満たした場合は、その申出を拒むことができないことになっています。これらのことにより、1歳から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業については、子が1歳に達した時点で本人が申出し、事業主が確認したうえで開始することとなります。そのため、保険料免除の申出についても同様の取扱いとなり、そのつど申出書を提出することになります。平成29年10月1日育児・介護休業法の改正により、子が１歳６ヶ月から２歳に達する日までの育児休業をしている被保険者についても申出により保険料が免除となります。
予定日前の育児休業の終了
-
A.
被保険者が育児休業終了予定日前に育児休業等を終了した場合は、「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者終了届」を事業主が当組合に提出する必要があります。 なお、育児休業終了予定日を延長する場合は、「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者申出書（延長）」の届出が必要となります。また、延長後の終了予定日は、子が1歳に達する日までの育児休業の場合は1歳に達する日、1歳から1歳6ヶ月に達する日までの場合は1歳6ヶ月に達する日、１歳６ヶ月から２歳に達する日までの場合は２歳に達する日、1歳から3歳に達する日までの育児休業の制度に準ずる措置による休業の場合は3歳に達する日をそれぞれの限度としています。
開始した月と終了した月が同月の場合
-
A.
月額保険料については、月末時点で育児休業等を取得している場合もしくは育児休業開始日と終了日が同月内の場合で14日以上の育児休業等を取得した場合は当該月の保険料が免除となります。なお、賞与に係る保険料については、１月を超える育児休業等を取得している場合に限り、保険料免除の対象となるため、育児休業開始日と終了日が同月内の場合は賞与に係る保険料は免除となりません。
第1子の育児休業中に第2子を出産した場合
-
A.
詳細についてはこちらをご覧ください。
育児休業後の保険料免除の申出
-
A.
保険料免除の申し出は、被保険者が育児休業を取得する度に、事業主が手続きを行う必要があります。また、この申出は、現に被保険者が申出に係る休業をしている間に行わなければなりません。
ただし、被保険者が育児休業の申出をしていたのにもかかわらず、事業主が届出をし忘れていた場合は、保険料免除を行います。
給付関係
給付全般
-
A.
金融機関にて口座名義の変更手続を終えてから申請してください。給付金の振込先を委任していただくこともできます。振込先を委任される場合には、申請書にある委任状への記入が必要です。
-
A.
金融機関にて口座名義の変更手続を終えてから申請してください。給付金の振込先を委任していただくこともできます。振込先を委任される場合には、申請書にある委任状への記入が必要です。
（健康保険証、年金手帳、口座名義等の氏名は、外国人登録証明書等に準じた正しい氏名で届出てください。姓、名の逆やミドルネームの有無など、厚生年金等の受給の際に支障が生じる場合もあります。）
-
A.
健康保険の給付を受ける権利は2年間です。健康保険法第193条の規定により各種給付金の請求権の消滅時効の起算日は次のとおりです。給付の種類 請求権の消滅時効の起算日 療養費 療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日（当該療養を受けた日の翌日） 移送費 移送に要した費用を支払った日の翌日 高額療養費 診療日の翌月の1日（但し診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日） 傷病手当金 労務不能であった日ごとにその翌日 出産手当金 労務に服さなかった日ごとにその翌日 出産育児一時金 出産日の翌日 埋葬料(費) 死亡日の翌日（ただし、埋葬費については埋葬を行った日の翌日）
-
A.
ホームページよりダウンロードできる用紙もあります。印刷時の設定で、実際の「用紙サイズ」、「印刷色」に合わせて印刷してください。ダウンロードできない申請書については給付課までご請求願います。また、申請は郵送で当組合までご提出ください。
-
A.
当組合へ到着後、最短で1か月ほどでご指定の口座へお振込みしております。内容不備・書類不足等で調査にお時間をいただく場合はこの限りではありませんのでご了承ください。
医療費の全額を負担したとき
-
A.
やむを得ない事情で医療費の全額を負担したときは、後で被保険者が当組合に請求することにより、療養費として払い戻しを受けることができます。
-
A.
移送費を受けられるのは、病気やケガにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、当組合が認めたときに限られています。したがって毎日の通院のために使うタクシーの費用は、緊急その他やむを得ない場合とは認められないので移送費としての給付は受けられません。
病気やケガで働けないとき
-
A.
申請されるごとに内容を審査したうえで支給決定を行います。申請書の内容から、療養のため労務不能と認めることができない場合など要件に該当せず支給されない場合もあります。(申請期間を経過した事後の申請になります。事前申請ではありません。)
-
A.
- 就労時間中に業務災害以外の事由で発生した傷病について労務不能となったときは、原則としてその日を待期の初日として、待期期間中に算入されてその起算日となります。また、就労時間終了後に労務不能となったときは、その翌日から起算します。
- 療養のため欠勤開始の日から3日間が年次有給休暇の取扱でも、その3日間をもって待期は完成します。また、療養の開始日および待期期間中に公休日（土曜・日曜・祝日）が含まれていても待期期間に算入され待期が完成することになります。
-
A.
短時間でも就労した場合、その日は給付の対象となりません。
-
A.
内容を審査した結果、決定通知書をお送りします。通知書は再発行できませんので大切に保管してください。
-
A.
傷病手当金の支給対象期間は、支給開始日から通算して１年６か月に達する日までです。在職期間中に傷病手当金が支給されない期間がある場合には、支給開始日から起算して１年６か月を超えても繰り越して支給可能となります。ただし退職後の傷病手当金は断続しての受給はできません。
-
A.
同一の疾病で厚生年金保険法の障害厚生年金または障害手当金をうけられるときは、傷病手当金は支給されません。ただし障害厚生年金または障害手当の額が傷病手当金の額を下回る場合には、その差額を支給します。（健康保険法第108条第3項、第4項）
-
A.
申請期間が在職中のものであれば、手続きが退職後であっても申請できます。退職日までの事業主の証明が必要ですので、会社を通じてお早めにお手続きください。
申請期間が退職日以降のものはこちら(退職後も受けられる給付)にあるチャート表に沿って申請できるかご確認ください。- 詳しくは給付課までお問い合わせください。
-
A.
退職後の支給要件4つをすべて満たしているのであれば、任意継続被保険者として引き続き加入いただかなくても問題ありません。
-
A.
被保険者死亡後の傷病手当金は、法定相続人からの申請が必要になります。申請者氏名・住所・電話番号・振込口座も法定相続人としてください。また、「被保険者の死亡日」「被保険者と申請者の関係」が確認できる書類として戸籍謄本（全部事項証明書）の原本を添付してください。その他の添付書類については通常の傷病手当金申請と同様です。
出産したとき
-
A.
帝王切開でも給付額は変わりません。但し、妊娠4か月（85日）以後の出産が対象となります。
-
A.
令和5年４月１日以降の出産の場合、被保険者・家族出産育児一時金、出産育児付加金は1児につき500,000円、付加金90,000円、計590,000円が支給されます。たとえば双児の場合は、被保険者・家族出産育児一時金、出産育児付加金は合計1,180,000円支給されます。産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合、妊娠22週未満で出産した場合
1児につき「出産育児一時金」488,000円、「出産育児付加金」90,000円 計578,000円
双児の場合は計1,156,000円
-
A.
1年以上継続して被保険者であった方が被保険者の資格喪失後6か月以内に出産した場合は、資格喪失後の給付を受けるか、あるいは出産の時点で加入している健康保険で給付を受けるか、どちらかを選択し、一方へのみ請求することができます。当組合では、資格喪失後の出産については付加給付はありませんので、給付金額をご確認のうえ、請求先を決めてください。
-
A.
1年以上の期間、被保険者であった方で、退職時に出産手当金を受けていたか受けられる状態(給与が支給されているなど)であった場合は、喪失後についても継続して給付を受けることができます。つまり、出産日または出産予定日が資格喪失日の前日から42日以内であり、退職日に労務に服していなければ、産後56日までの出産手当金の給付を受けることができます。
-
A.
任意継続被保険者であるかどうかということに関係なく、1年以上の期間、被保険者であった方で、退職時に出産手当金を受けていたか受けられる状態(給与が支給されているなど)であった方は、資格喪失後についても継続して給付を受けることができます。つまり、出産日または出産予定日が資格喪失日の前日から42日以内であり、退職日に労務に服していなければ、産後56日までの出産手当金の給付を受けることができます。
-
A.
妻が加入している健康保険組合から被保険者本人として給付を受けることになります。夫が加入している健康保険組合から給付を受けることはできません。
亡くなられたとき
-
A.
健康保険制度の死亡に関する給付は、仕事中または通勤途中以外のものであれば、その死因は問いませんので給付を受けることができます。
-
A.
死産のときは家族埋葬料の給付は受けられません。ただし、生産児が生児であり、その後死亡した場合は給付を受けることができます。
限度額適用認定証について
-
A.
高額な医療費がかかるときに、医療機関等の窓口に保険証と限度額適用認定証（以下「認定証」）をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用が、高額療養費の自己負担限度額までになります。
マイナ保険証を使用する場合は、認定証がなくても高額療養費の自己負担限度額までになりますので、認定証の事前の申請は不要です。ただし、「住民税非課税世帯」に該当される方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者の非課税証明書の添付が必要です。
減額認定申請書はダウンロードできませんので、審査課（03-5925-5304）へご連絡ください。
-
A.
- 事前に「限度額適用認定証交付申請書」（以下「申請書」）に必要事項を記入し、当組合審査課へ申請する。
- 当組合到着後、内容に不備がなければ、所得区分を認定し「限度額適用認定証」(以下「認定証」)を自宅または申請書に記載した送付希望先へ送付、約１週間程度(到着目安)で届く。
- 医療機関等の窓口へ健康保険証と一緒に提示し、高額療養費の自己負担限度額までの支払いをする。
- 「認定証」は資格を喪失した場合、有効期限が経過した場合、必要がなくなった場合等、破棄せずに当組合審査課へ返却する。
- 申請書は当組合ホームページからダウンロードできます。
- ＦＡＸ・電話・メール・WEBでの申請は受け付けておりません。
- 会社を経由せずに直接当組合へ申請していただけます。
-
A.
申請書以外は必要ございません。ただし、「住民税非課税世帯」に該当される方は「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」に被保険者の非課税証明書の添付が必要です。
減額認定申請書はダウンロードできませんので、審査課（03-5925-5304）へご連絡ください。
-
A.
被保険者以外の方が申請書を作成する場合は、申請書下部の申請代行者欄にご記入の上ご申請ください。
-
A.
当組合で申請書を受付したのち、内容に不備がなければ２～３日（営業日）以内に、特定記録郵便（※）で
発送するため、提出から約１週間程度での到着目安となります。（※）郵便物の引受けを記録するサービス(追跡可能な送付手段)です。
配達の際は受取人さまの郵便受箱に配達します。
-
A.
1人につき１枚の認定証の交付となりますので、必要な方それぞれの申請書をご提出ください。
-
A.
有効期限は、当組合が申請書を受付した月の1日から1年間となります。
-
A.
有効期限が終了している場合は「健康保険限度額適用認定証滅失届」をご提出ください。
有効期限がまだあり、使用予定がある方は「健康保険限度額適用認定証滅失再交付申請書」をご提出ください。
「再交付申請書」等については「用紙ダウンロード」よりプリントアウトしてください。
-
A.
窓口での自己負担は、医療機関ごと（入院・外来別）の計算となりますので、それぞれで自己負担限度額までのお支払いとなります。
なお、合算高額療養費に該当する場合は後から差額を給付いたします。詳しくは「高額な医療費がかかったとき」をご覧ください。
-
A.
認定証の発効年月日は「申請書を受けた日の属する月の初日から」と定められていることから受付した月の1日(ただし、受付月に取得・認定の場合その日)からとなります。
-
A.
医療機関宛を希望する場合はあらかじめ医療機関の了解を取ったうえで、申請書の送付先欄に
所在地・病院名・病棟・病室番号・個人名等を記入してください。
-
A.
有効期限が過ぎた認定証と新たな申請書を記入の上、申請してください。
-
A.
出産は基本的に、保険診療ではないので適用外となります。
ただし、帝王切開など、保険診療の範囲には適用されますので、申請は可能です。
-
A.
有効期限の過ぎた認定証は使用できません。速やかに当組合審査課へ返却ください。
医療費通知関係
｢医療費通知｣について
-
A.
記載内容に間違いがないかお調べしますので、審査課までお問い合わせください。コンタクトレンズ販売店における購入時の眼科の名称が記載される場合など、看板(通称名)と医療機関の正式名称が異なっている場合もありますので、ご確認をお願いいたします。
-
A.
保険外の診療については記載されません。歯科や産婦人科の診療では、保険適用外の診療の可能性もあります。医療機関から健保組合への請求が遅れると、「医療費通知」に記載される時期が遅れる場合があります。また、記載内容の不備や間違いなどで医療機関に差し戻した請求書や、組合で内容確認中の請求書に関しては記載されません。
-
A.
医療機関の窓口で支払う自己負担額については、10円未満の額は、四捨五入の端数処理が行われることになっています。1円単位の相違は、端数処理によって生じてくるものですのでご了承ください。
また、下記のような原因で記載金額と実際に支払った金額に差が生じる場合があります。自分が支払った額の方が多い場合
- 歯科・産婦人科等、自費との併用の診療ではありませんか？
- 入院での差額ベッド代ではありませんか？
- 大病院独自の初診時の上乗せ初診料
- 初診時に紹介状なしで200床以上の規模の病院に行くと請求される料金です。
- 保険で認められない項目が減額査定を受けている場合があります。
自分が支払った額の方が少ない場合
- 市区町村の助成を受けていませんか？(乳幼児助成等)
- 電話で受診(電話再診)をしていませんか？
-
A.
平成29年分以後の申告から使えます。医療費控除に関するお問い合わせはこちらをご参照ください。
｢ジェネリック医薬品差額情報｣について
-
A.
このお知らせは、すべての方に作成するものではありません。お薬を処方されている方で、ジェネリック医薬品へ変更した場合に薬代の差額が一定額以上見込まれる方についてお知らせを作成しています。また、一部の医薬品は掲載の対象外としています。
-
A.
病院内又は薬局で薬を処方されている場合、変更には医師の了承が必要となります。まずはかかりつけの医師にご相談ください。また、「ジェネリック医薬品に変更不可」欄にサインのない処方せんであれば、薬局の窓口又は薬剤師にジェネリック医薬品を希望される旨をお伝えください。
なお、医師は患者の状態や症状を総合的に判断して薬剤を処方しますので、代替できるジェネリック医薬品があっても、必ずしも変更できるとは限りません。
-
A.
削減可能額はひとつの目安とお考えください。差額情報に記載されている削減可能額は、薬代のみの削減可能額を試算しています。医療機関、薬局の窓口でお支払いいただく金額には、薬代の他、診察料や処方料などが含まれているため削減可能額ほど安くならないこともあります。
「減額査定」について
-
A.
受診者本人が自己負担額を支払った後に、審査支払機関にレセプト(診療報酬明細書)が集まります。審査支払機関は取りまとめのほか、レセプトの審査を行い、誤りがあると減額査定します。一定額以上減額された場合に、Pep Up内、医療費通知に表示します。減額査定されたことにより、支払い済みの自己負担額の一部が返還される可能性があります。返還を求める場合は、受診した医療機関等に被保険者が直接申し出て交渉することになります。ただし、当組合が間に入ることはできません。
なお、診療内容等によっては、返還されない場合もあります。
また、医療機関等が審査支払機関に対し、減額された医療費について再審査の申し出又は訴訟を提起した場合には、直ちに過払いの額について返還されることにはなりません。- この表示は、医療機関等と被保険者の皆さま自身とのお話し合いの足がかりとしていただくことを目的に、厚生労働省の通達に基づき行っています。
-
A.
「社会保険診療報酬支払基金」のことをさしています。保険医療機関等からの医療費の請求が正しいか審査したうえで、健康保険組合などへ請求し、健康保険組合から支払われた医療費を保険医療機関等へ支払う仕事をしています。
-
A.
審査支払機関が審査を行った結果、保険診療ルールに適合していないと判断した場合です。審査とは、保険医療機関等における個々の診療行為等が、保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為です。
次のような項目を審査しています。
(1)記載事項、(2)診療行為の確認、(3)医薬品の確認、(4)医療材料の確認
-
A.
厚生労働省が示している『窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明したとき』にお知らせしています。(例)総医療費が50万円のレセプトを、審査支払機関が審査の結果45万円に減額査定した場合、自己負担3割の方の場合は差額5万円の3割の1万５千円について返還される可能性がありますので、通知の対象とさせていただいています。
Pep Up関係
Pep Upでの閲覧について
-
A.
当組合データヘルス計画推進課までご連絡ください。必要なお手続きをいただき、対象者のデータ掲載の停止を行います。
-
A.
Pep Upログインページの「パスワードをお忘れの場合」から、再設定の手続きをお願いします。
-
A.
ログインが可能になるのは、保険証が交付された翌月の下旬となります。
-
A.
資格喪失日から起算して90日間は閲覧できます。それ以降の閲覧はできません。
-
その他Pep Upに関するお問い合わせはこちらを参照ください。
- Pep Upよくある質問 (Pep Upのサイトに移動します)