資格・保険証に関する用紙・保険料額一覧表

PDFファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。 お持ちでない方は、下のバナーをクリックしてダウンロードしてください。

Get Adobe Reader

ダウンロードをして印刷する場合は次の事項を必ずお守りください。

  1. 用紙はA4サイズで印刷してください。
  2. 印刷するときは白黒またはカラーどちらでも構いません。

お知らせ

注意事項

ご使用のExcelのバージョンにより、様式レイアウトが大幅に崩れることがあります。

その場合は当方で対応することができません。

恐れ入りますが「資格関係用紙請求フォーム」から複写式用紙をご請求のうえ提出してください(算定基礎届はPDFを手書きで記入のうえ提出してください)。
なお、磁気媒体(CD-R)または電子申請でのご提出も可能です。

資格取得日・喪失日の証明書関連

【国民健康保険の加入や脱退等で当組合での資格証明が必要な場合】

資格取得・喪失関連

【入社等で被保険者資格を取得する場合】


【退職等で被保険者資格を喪失する場合】

健康保険証関連

被保険者証を紛失・き損、または被保険者証裏面の住所・備考欄が無余白となった場合】

  • 紛失の場合は「被保険者証再交付申請書」と「被保険者証滅失届」をあわせてご提出ください。
    き損、裏面が無余白になった場合は、「被保険者証再交付申請書」と「被保険者証」をあわせてご提出ください。

高齢受給者証を紛失・き損、または高齢受給者証裏面の住所・備考欄が無余白となった場合】

  • 紛失の場合は「高齢受給者証再交付申請書」と「高齢受給者証滅失届」をあわせてご提出ください。
    き損、裏面が無余白になった場合は、「被保険者証再交付申請書」と「高齢受給者証」をあわせてご提出ください。

【退職者から被保険者証、高齢受給者証の回収ができない場合】

<被保険者証>


<高齢受給者証>


【被保険者の氏名が変更(訂正)となった場合】


【被保険者の生年月日を訂正する場合】

被扶養者関連

【家族を被扶養者に入れる、被扶養者から外す場合】


 [被扶養者異動届に添付する書類]
 
国内居住要件例外事由に該当する方

  • 国内居住要件例外に該当する方を申請する場合はこちらの現況表を添付して下さい。

国内居住で個人番号を当組合へ届出する方

  • 被扶養者申請時に個人番号の届出を行う方用です。

国内居住で申請時に個人番号を当組合へ届出しない方

  • 非課税証明書 または 収入証明書 の提出が必要です。

仕送申立書

<国内居住者用>

<国内居住要件例外該当者(海外居住者)用>


【すでに認定されている被扶養者が国内居住要件例外に該当した場合】

被扶養者が日本国内から海外に居住(住民票を除票)することになったが、国内居住要件例外に該当し引き続き被扶養者資格を継続する場合や、海外から国内に居住先を変更し例外に該当しなくなった場合は届が必要です。

算定・賞与・月額変更関連

【算定の届出を行う場合】

   令和3年4月1日より被保険者報酬月額算定基礎届総括表の添付が不要となりました。


【賞与の支給があった場合】

 令和3年4月1日より被保険者賞与支払届総括表の添付が不要となりました。

【当組合に登録した賞与予定月に賞与の支給を行わなかった場合や賞与予定月を変更する場合】


【固定的賃金等に変更があった場合】

産休・育休・介護関連

【産前産後休業・育児休業を取得し保険料免除を受ける場合】


【産前産後休業・育児休業から復帰し時短勤務になったことで報酬がかわった場合】


【介護保険第2号被保険者に該当するに至った、または該当しなくなった場合】

マイナンバー関連

【新たに加入した被保険者、被扶養者の個人番号を提出する場合】

上記EXCELファイルは磁気媒体での提出も可能です。磁気媒体での提出の際は下記の総括票を印字のうえ磁気媒体とあわせてご提出ください。

  • 個人番号は口頭やお電話でのお問い合わせが一切行えません。ご記入に誤りがあった場合は、再度のご提出が必要となります。お手数ですが記入後、再度ご確認のうえご提出いただきますようお願いいたします。

事業所関連

【事業主の変更や事務代理人の選任等があった場合】


【事業所の名称や所在地に変更があった場合】

被保険者・被扶養者住所関連

【新たに加入した被保険者、被扶養者の住所を提出する場合】

  • 組合からの郵送物を送付する際に利用する場合があります。

上記EXCELファイルは磁気媒体での提出も可能です。磁気媒体での提出の際は下記の総括票を印字のうえ磁気媒体とあわせてご提出ください。


【被保険者・被扶養者の住所を変更、訂正する場合】

  • 組合からの郵送物を送付する際に利用する場合があります。

上記EXCELファイルは磁気媒体での提出も可能です。磁気媒体での提出の際は下記の総括票を印字のうえ磁気媒体とあわせてご提出ください。

短時間労働者関連

【短時間労働者であるかないかの区分に変更があった場合】

  令和3年3月24日より雇用契約書の添付を省略といたしました。

二以上勤務被保険者関連

【複数事業所に勤務し、他社でも被保険者資格を取得した場合】

【算定、月額変更届を提出する場合(二以上被保険者専用様式)】

適用関連各種届出書類を窓口で提出する場合に添付する書類

  • 適用関連各種届出書類を窓口で提出する場合に必要となります。あらかじめダウンロードしてご用意ください。提出の際は正・控 両方のご提出をお願いいたします。

用紙サイズ:A4

電子申請関連

【資格取得届で入力した文字の修正・文字数オーバーですべて入力できない場合】

  • JIS規格外の文字(外字)の印字対応はできません。
    詳細は当組合ホームページにてご確認ください。

【社会保険労務士が事業主に代わって電子申請の届出を行う場合】

用紙の請求について(用紙の印刷環境がない方)

  • 各届出の申込枚数の上限は5部までとさせていただきます。
    1日に同じ事業所から複数回ご申請いただいても、上限部数までしか送付いたしませんのであらかじめご了承ください。
  • 取得届、喪失届、月額変更届、賞与支払届、算定基礎届については電子媒体でのご提出も可能となりますので電子媒体でのご提出にご協力お願いします。
    電子媒体による届出の参照ページはこちらです。

ページの先頭へ