資格・保険証に関する用紙・保険料額一覧表

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ダウンロードをして印刷する場合は必ず次の事項を 必ずお守りください。

  1. 用紙は指定のサイズ でお願いします。
  2. 出力するときはカラープリンター でお願いします。
    なお、複写式の用紙につきましては、ダウンロードすることができません。こちら からご請求いただくか、お手数ですが当組合適用一課(03-5925-5302)までご請求いただきますようお願いします。

資格証明書(資格喪失証明書)が必要なとき

用紙サイズ:A4 

※上記「健康保険資格証明交付申請書」を印刷、記入のうえ当組合へご提出ください。なお、資格喪失証明書の発行には上記申請書の提出のほかに、事業所から当組合へ資格喪失届または被扶養者(異動)届の届出が必要となります。当組合で資格喪失届等の手続き完了後、証明書を発行いたします。手続き状況によっては証明書発行までにお時間をいただくことがございます。

※当組合での資格喪失届等の手続きが完了している場合には申請書到着から証明書のお届けまで1週間程度のお時間をいただきます。

新たに加入した被保険者・被扶養者の個人番号を提出するとき

用紙サイズ:A4

新たに加入した被保険者・被扶養者の住所を提出するとき

※ 組合からの郵送物を送付する際に利用する場合があります。

被保険者・被扶養者の住所を変更するとき

※ 組合からの郵送物を送付する際に利用する場合があります。

短時間労働者であるかないかの区分に変更があったとき

用紙サイズ:A4

退職者から健康保険証を回収できないとき

用紙サイズ:A4

健康保険証を紛失・き損、または無余白になったとき

用紙サイズ:A4

高齢受給者証を紛失・き損したとき

用紙サイズ:A4

被扶養者を申請するときの添付書類

個人番号を当組合へ届出する方

               ※被扶養者申請時に個人番号の届出を行う方用です。


個人番号を持っていない又は当組合へ届出しない方


仕送申立書

用紙サイズ:A4

適用関連各種届出書類を窓口で提出する場合に添付する書類

※適用関連各種届出書類を窓口で提出する場合に必要となります。あらかじめダウンロードしてご用意ください。

 

定時決定のため、保険者算定の届出を行なうとき(算定基礎届に添付)

※平成23年度定時決定より適用

用紙サイズ:A4

ダウンロードできない用紙の請求について

資格関係用紙請求フォーム

※被保険者資格取得届 ・被保険者資格喪失届について平成30年4月23日より新様式での取り扱いを行っております。なお、新様式取り扱い開始後でも、当面の間は旧様式を使用できることとなっております。

保険料額一覧表

用紙サイズ:A4

健康保険料内訳表

(平成30年3月分保険料(5月1日納期)から適用)

(平成30年2月分保険料(4月2日納期)まで適用)

用紙サイズ:A4

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