給付に関する用紙

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ダウンロードをして印刷する場合は必ず次の事項を 必ずお守りください。

  1. 用紙は指定のサイズ で印刷をお願いします。
  2. 出力するときはカラープリンター でお願いします。
    なお、下記請求書・申請書以外の用紙につきましてはお手数ですが当組合給付課までご請求いただきますようお願いします。

給付に関することでご不明な点は給付課へお問い合わせください。
給付課 TEL 03-5925-5303
給付関連書類は郵送でご提出ください。
〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6 関東ITソフトウェア健康保険組合 給付課

限度額適用認定証、特定疾病療養受療証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
審査課 TEL 03-5925-5304

第三者の行為による傷病届(交通事故・交通事故以外)、負傷原因届についてご不明な点は求償課求償係へお問いわせください。
求償課求償係 TEL 03-5925-5326

療養費 / 家族療養費

用紙サイズ:A4

用紙サイズ:A4

「海外で治療を受けたとき」 はこちらもご覧ください。

傷病手当金

用紙サイズ:A4(片面印刷、2枚1組)

※詳細は「病気やケガで働けないとき」 を必ずご確認ください。

出産手当金

用紙サイズ:A4(片面印刷、2枚1組)

出産育児一時金 / 家族出産育児一時金

用紙サイズ:A4

資格喪失後の出産育児一時金

医療機関等へ「資格喪失等を証明する書類」の提示が必要な場合

用紙サイズ:A4

※要件を満たしている場合に申請いただけます。詳細は「退職後も受けられる給付」 を必ずご確認ください。

埋葬料(費) / 家族埋葬料

用紙サイズ:A4

限度額適用認定証

限度額適用認定証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。

限度額適用認定証を滅失した場合は下記の用紙をご提出ください。

限度額適用認定証を滅失し再交付を希望する場合は下記の用紙をご提出ください。

用紙サイズ:A4(白黒)

特定疾病療養受療証

特定疾病療養受療証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
審査課 TEL 03-5925-5304

特定疾病療養受療証を滅失した場合は下記の用紙をご提出ください。

特定疾病療養受療証を滅失し再交付を希望する場合は下記の用紙をご提出ください。

用紙サイズ:A4(白黒)

第三者の行為による傷病届/負傷原因届

第三者の行為による傷病届(交通事故・交通事故以外)、負傷原因届についてご不明な点は求償課求償係へお問い合わせください。
求償課求償係 TEL 03-5925-5326

 

 

用紙サイズ:A4(白黒)

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