給付に関する用紙
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令和4年11月4日より、当組合の被保険者並びに被扶養者が申請する給付について、公金受取口座の利用を開始します。公金受取口座で給付の受け取りを希望する場合は、給付に関する各用紙の「マイナポータル等で事前登録した公金受取口座を利用します。」欄に記載のうえ、当組合へご申請ください。
ダウンロードをして印刷する場合は次の事項を必ずお守りください。
- 用紙は指定のサイズ で印刷をお願いします。
- 出力するときはカラープリンター でお願いします。
なお、下記請求書・申請書以外の用紙につきましてはお手数ですが当組合給付課までご請求いただきますようお願いします。
給付に関することでご不明な点は給付課へお問い合わせください。
給付課 TEL 03-5925-5303
給付関連書類は郵送でご提出ください。
〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6 関東ＩＴソフトウェア健康保険組合 給付課
限度額適用認定証、特定疾病療養受療証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
審査課 TEL 03-5925-5304
第三者の行為による傷病届（交通事故・交通事故以外）、負傷原因届についてご不明な点は求償課へお問い合わせください。
求償課 TEL 03-5925-5326
療養費 / 家族療養費
- 療養費支給申請書(PDF/278KB)
- 記入上のご注意(PDF/200KB)
- 領収(診療)明細書[入院] (PDF/158KB)
- 領収(診療)明細書[外来] (PDF/154KB)
- 記入例(治療用装具) (PDF/288KB)
- 記入例(立替払い等) (PDF/288KB)
用紙サイズ：A4
用紙サイズ：A4
- 「海外で治療を受けたとき」 はこちらもご覧ください。
出産育児一時金 / 家族出産育児一時金
- 出産育児一時金 内払金支払依頼書・差額申請書(「直接支払制度」を利用した場合)(PDF/204KB)
- 出産育児一時金支給申請書(「直接支払制度」を利用しない場合)(PDF/237KB)
- 出産育児一時金支給申請書(海外で出産した場合)(PDF/249KB)
用紙サイズ：A4
資格喪失後の出産育児一時金
医療機関等へ「資格喪失等を証明する書類」の提示が必要な場合
用紙サイズ：A4
- 要件を満たしている場合に申請いただけます。詳細は「退職後も受けられる給付」 を必ずご確認ください。
限度額適用認定証
限度額適用認定証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
郵送にてお手続きいただきますようお願いいたします。
「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、被保険者の非課税証明書の添付も必要となります。申請書はホームページからダウンロードできませんので、審査課（TEL 03-5925-5304）までご連絡ください。
パソコン用
スマートフォン用
限度額適用認定証を滅失した場合は下記の用紙をご提出ください。
限度額適用認定証を滅失し再交付を希望する場合は下記の用紙をご提出ください。
用紙サイズ：A4(白黒)
特定疾病療養受療証
特定疾病療養受療証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
審査課 TEL 03-5925-5304
郵送にてお手続きいただきますようお願いいたします。
特定疾病療養受療証を滅失した場合は下記の用紙をご提出ください。
特定疾病療養受療証を滅失し再交付を希望する場合は下記の用紙をご提出ください。
用紙サイズ：A4(白黒)
第三者の行為による傷病届/ 負傷原因届
第三者の行為による傷病届(交通事故・交通事故以外)、負傷原因届についてご不明な点は求償課へお問い合わせください。
求償課 TEL 03-5925-5326
用紙サイズ：A4(白黒)
返納金返還証明願(資格喪失後受診用)
返納金返還証明願についてご不明な点は求償課へお問い合わせください。
求償課 TEL 03-5925-5326
用紙サイズ：A4(白黒)
返納金返還証明願(労災申請用)
返納金返還証明願についてご不明な点は求償課へお問い合わせください。
求償課 TEL 03-5925-5326
用紙サイズ：A4(白黒)