被扶養者が出産したとき

• 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(PDF/212KB)

（1）「出産育児一時金直接支払通知書」がお手元に届いている方→添付書類は不要です。
※「出産育児一時金直接支払通知書」…直接支払制度に基づき健康保険組合から病院へ支払が行われた後に、その旨を記載した通知書を被保険者宛で被保険者の住所または事業所住所へ発送させていただいております。
通知書が届いた後に手続きされる場合は、添付書類は不要です。
（2）「出産育児一時金直接支払通知書」が提出時にお手元に届いていない方→添付書類（下記に表示）と一緒に提出してください。

［添付書類］

1. 医療機関等との合意文書の原本 【見本(1)】(PDF/18KB)
   （直接支払制度を利用する旨、及び請求先の保険者が当健保組合である旨を記載したもの）
2. 医療機関等から交付を受けた「出産日、出産児数、受取代理額、専用請求書の内容と相違ない旨が記載された明細書または領収書」の写し【見本(2)】(PDF/73KB)
3. 産科医療補償制度対象分娩については「スタンプ（産科医療補償制度加入機関） が押された明細書または領収書」の写し

注意事項

• 給付決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。
• 平成29年2月より適用課にて住所管理を行っておりますが、給付課では各給付金申請書内の、給付金を受領される方の住所へ「支給決定通知書」を送付しております。

提出方法

郵送でご提出ください。

• 出産育児一時金支給申請書(「直接支払制度」を利用しない場合)(PDF/228KB)

(医師または市区町村長の証明を受けたもの)

［添付書類］

1. 医療機関等との合意文書の原本　【見本(3)】(PDF/18KB)
   （直接支払制度を利用しない旨、請求先の保険者が当健保組合である旨を記載したもの）
2. 産科医療補償制度対象分娩については「スタンプ（産科医療補償制度加入機関） が押された明細書または領収書」の写し

注意事項

• 給付決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。
• 平成29年2月より適用課にて住所管理を行っておりますが、給付課では各給付金申請書内の、給付金を受領される方の住所へ「支給決定通知書」を送付しております。

提出方法

郵送でご提出ください。

• 出産育児一時金支給申請書(海外で出産した場合)(PDF/224KB)

[添付書類]

• 医療機関もしくは公的機関から発行された出生証明書の原本と翻訳文（翻訳者の住所、氏名、捺印要）
  
  
• 申請書証明欄に医師または市区町村長の証明を受ける場合は添付書類を省略することができます。医師・助産師による証明の場合は、医療機関等のスタンプ（公印）と医師もしくは助産師のサイン（印鑑を持っている場合はその印も）が必要です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  
  死産の場合は医師・助産師による証明を受けてください。（妊娠○週○日）の記入が必要です。

注意事項

• 給付決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。

• 平成29年2月より適用課にて住所管理を行っておりますが、給付課では各給付金申請書内の、給付金を受領される方の住所へ「支給決定通知書」を送付しております。

提出方法

郵送でご提出ください。