交通事故や傷害事件にあったとき

交通事故や暴力行為等にあったときは? ⇒ すぐに当組合求償課へ連絡してください!

みなさん(被保険者)やご家族(被扶養者)の方が第三者の行為により病気やケガ、または亡くなられた場合、すぐに当組合求償課までご連絡ください。また、第三者の行為による病気やケガに該当するかどうか分からない場合も、当組合求償課へお問合せください。

健康保険を使用する場合 →「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です

業務災害以外の交通事故および暴力行為などのように、第三者の行為により病気やケガをした時も健康保険で治療が受けられます。ただし、この場合は必ず当組合求償課へ連絡のうえ、遅滞なく「第三者の行為による傷病届」を提出することが必要となります(健康保険法　施行規則　第65条)。健保組合は「第三者の行為による傷病届」を受理することにより後日、治療費等の健保組合負担分について加害者に対して請求することができます(健康保険法第57条　損害賠償請求権の代位取得)。

第三者の行為により負傷し、健康保険を使用したにも関わらずその届出がされない場合、当組合が給付を行った価額の限度において被保険者本人へ請求する場合があります。

提出書類　および　記入例

「第三者の行為による傷病届」

用紙サイズ：A4(白黒)

添付書類

交通事故証明書
診断書コピー(任意)

《第三者の行為による傷病》とは?

事例としては次のようなケースが考えられます。

第三者(加害者)との接触や衝突などの交通事故で受けたケガ
第三者が運転する車に同乗中の事故によるケガ(運転者が家族の場合も同様)
第三者の暴力行為等によるケガ
第三者のペットに咬まれたこと等によるケガ
第三者の行為による事象により生じたケガ、病気
(例えば、スキーやスノーボード中に他人と衝突した、外食して食中毒になった等)

示談をするときは? ⇒事前に必ず当組合求償課へ連絡してください!

示談後も健康保険が使用できるかどうかは示談内容によって変わります。示談は慎重に行ってください。

治療前や治療途中で示談を行い治療費等を含む賠償金を受け取った場合は、その日以降健康保険は使えません。
「健康保険で治療を受けているため、医療費は必要ない」といった内容で示談をした場合、当組合から加害者へ医療費を請求できなくなることから、医療費全額を自己負担していただく可能性があります。

仕事中または通勤途中で負傷等した場合、健康保険は使えません!

仕事中または通勤途中での負傷等(労働災害)は、原則「労働者災害補償保険」が適用され、健康保険は使えません。アルバイトやパートをされている被扶養者の方も同様です。なお、その場合は全額補償され自己負担はありません。医療機関を受診する際は、医療機関窓口にその旨お伝えください。
もし、労働災害に対し保険証を使用された場合は当組合求償課まで必ずご連絡ください。労働災害に該当するかどうかわからない場合は所轄の労働基準監督署にご確認ください。

保険証を使用してしまった場合の手続

受診した医療機関等が労災指定の場合
業務災害の場合は「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」、通勤災害の場合は「療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)」を医療機関等へ提出することとなります。手続の前に医療機関等へ確認をお願いします。
受診した医療機関等が労災指定外の場合
まずは、当組合が医療機関等へ立て替えた医療費を被保険者に返還請求しますので、その医療費の返還をお願いします。
業務災害の場合は「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」、通勤災害の場合は「療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」を受診した医療機関等へ持参し、診療内容の証明を受け、労働基準監督署に請求してください。手続の前に所轄の労働基準監督署へ確認をお願いします。

上記各種請求書は厚生労働省ホームページからダウンロード出来ます。

必ずお読みください

適正な保険給付の決定を行うため、外傷性の傷病（ケガまたはケガが原因の病気）の場合は、「負傷原因届」のご提出もしくは「傷病原因の照会について(照会文書)」へのご回答をお願いしております。ご提出もしくはご回答がいただけない場合、給付金の支払いを保留することがあります。
ご不明な点は当組合求償課までお問い合わせください。

業務災害以外のケガや自損事故によるものとおもわれる場合でも届出が必要になります。

傷病原因の照会について記入例【見本】(PDF/258KB)

　　⇒該当する方に健保組合から送付