交通事故や傷害事件にあったとき

交通事故や暴力行為等にあったときは? ⇒ すぐに当組合求償課へ連絡してください!

被保険者や被扶養者の方が第三者の行為により病気やケガ、または亡くなられた場合、すぐに当組合求償課までご連絡ください。また、第三者の行為による病気やケガに該当するかどうか分からない場合も、当組合求償課へお問合せください。

健康保険を使用する場合 ⇒「第三者の行為による傷病届」の提出が必要です

交通事故および暴力行為などのように、第三者の行為により病気やケガをしたときの治療費は、本来、加害者が負担するのが原則ですが、業務上や通勤災害によるもの（労災）でなければ、健康保険を使って治療を受けることができます。
ただし、この場合は必ず当組合求償課へ連絡のうえ、遅滞なく 「第三者の行為による傷病届」 を提出することが必要となります。

健康保険を使用した場合は、加害者が支払うべき治療費を当組合が立て替えて支払うことになります。後日、当組合から加害者へ請求する際に必要となりますので、「第三者の行為による傷病届」のすみやかなご提出をお願いします。

• 第三者の行為により負傷し、健康保険を使用したにも関わらずその届出がされない場合、当組合が給付を行った価額の限度において被保険者本人へ請求する場合があります。

健康保険法施行規則 第65条 （第三者の行為による被害の届出）	療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。
健康保険法 第57条 （損害賠償請求権の代位取得）	保険者は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価額（当該保険給付が療養の給付であるときは、当該療養の給付に要する費用の額から当該療養の給付に関し被保険者が負担しなければならない一部負担金に相当する額を控除した額。次条第一項において同じ。）の限度において、保険給付を受ける権利を有する者（当該給付事由が被保険者の被扶養者について生じた場合には、当該被扶養者を含む。次項において同じ。）が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

提出書類　および　記入例

「第三者の行為による傷病届」　　

▼該当の書類を印刷して提出してください。

交通事故の場合	PDF（946KB） EXCEL（215KB） 記入例（PDF/994KB）
交通事故以外の場合	PDF（685KB） EXCEL（100KB） 記入例（PDF/741KB）
◆添付書類	交通事故証明書 診断書コピー(任意)

（用紙サイズ：A4）

《第三者の行為による傷病》とは?

〇事例としては次のようなケースが考えられます。

示談をするときは? ⇒事前に必ず当組合求償課へ連絡してください!

示談後も健康保険が使用できるかどうかは示談内容によって変わります。 示談は慎重に行ってください 。

• 治療前や治療途中で示談を行い治療費等を含む賠償金を受け取った場合は、その日以降健康保険は使えません。
• 「健康保険で治療を受けているため、医療費は必要ない」といった内容で示談をした場合、当組合から加害者へ医療費を請求できなくなることから、医療費全額を自己負担していただく可能性があります。

【労災保険】仕事中または通勤途中で負傷等した場合、健康保険は使えません!

仕事中または通勤途中での負傷等(労働災害)は、 原則「労働者災害補償保険」が適用され、健康保険は使えません。アルバイトやパートをされている被扶養者の方も同様です。なお、その場合は全額補償され自己負担はありません。医療機関を受診する際は、医療機関窓口にその旨お伝えください。

もし、労働災害に対し健康保険を使用された場合は当組合求償課まで必ずご連絡ください。労働災害に該当するかどうかわからない場合は所轄の労働基準監督署にご確認ください。

当組合の健康保険を使用してしまった場合の手続き

受診した医療機関等が 労災指定 の場合

※手続きの前に医療機関等へ確認をお願いします。

提出書類		提出先
業務災害	「療養補償給付たる療養の給付請求書(様式第5号)」	医療機関等
通勤災害	「療養給付たる療養の給付請求書(様式第16号の3)」

 

受診した医療機関等が 労災指定外 の場合

※手続の前に所轄の労働基準監督署へ確認をお願いします。

まずは、当組合が医療機関等へ立て替えた医療費を被保険者に返還請求しますので、その医療費の返還をお願いします。
請求書を受診した医療機関等へ持参し、診療内容の証明を受けて労働基準監督署に請求してください。

提出書類		提出先
業務災害	「療養補償給付たる療養の費用請求書(様式第7号)」	労働基準監督署
通勤災害	「療養給付たる療養の費用請求書(様式第16号の5)」

•  上記各種請求書は厚生労働省ホームページからダウンロード出来ます。

※必ずお読みください（外傷性の傷病の確認について）

適正な保険給付の決定を行うため、外傷性の傷病（ケガまたはケガが原因の病気）の場合は、「負傷原因届」のご提出もしくは「傷病原因の照会について(照会文書)」へのご回答をお願いしております。

【ご注意】ご提出もしくはご回答がいただけない場合、給付金の支払いを保留することがあります。
　　　　　ご不明な点は当組合求償課までお問い合わせください。

• 業務災害以外のケガや自損事故によるものと思われる場合でも届出が必要になります。

負傷原因届	負傷原因届(PDF/66KB) 負傷原因届(EXCEL/17KB) 記入例(PDF/205KB)
傷病原因の照会について	⇒該当する方に当組合から送付                      記入例(PDF/258KB)

(用紙サイズ：A4)