保険証を提示できなかったとき

健康保険では、業務災害以外の病気やケガで治療を受ける場合、医療機関に保険証を提示し窓口で自己負担額を支払うことで医療のサービスを受けることができます。

一方、やむを得ない事由によって保険診療が受けられなかった時は、いったん本人が費用を支払い、あとから当組合に申請をして療養費の給付を受ける方法(償還払い)があります。
療養費の支給は、当組合が療養の給付を受けることが困難であると認めたとき、当組合がやむを得ないものと認めたときに限り支給されます。

支給対象額

健康保険の給付の範囲内で算定した額の7割

小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割[一定以上所得者は7割]。(詳細は「70歳になったとき」をご覧ください。)

提出書類

  1. 療養費支給申請書(PDF/192KB)
    同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額ごとに申請してください。
    記入上のご注意(PDF/205KB)
    記入例(立替払い) (PDF/288KB)

  2. 診療報酬明細書(レセプト)の原本
    (傷病名、薬剤名、検査名、処置名、手術名等の記載があるもの)
    ※診療報酬明細書(レセプト)は会計の際に渡される「診療明細書」とは異なり、医療機関に依頼して交付される書類です。
  3. 領収書の原本

※なお、2.診療報酬明細書(レセプト)の添付が難しい場合には、別紙「領収(診療)明細書」に医療機関で診療内容の証明を受けたものを提出してください。
領収(診療)明細書「入院」(PDF/158KB)
領収(診療)明細書「入院外」(PDF/154KB)

注意事項

  • 急病で保険医に自費でかかったときでも、診療月内(あるいは数日後)に医療機関の窓口に保険証を提示すれば保険診療として扱われる場合がありますので、早めに医療機関窓口へご確認ください。
  • 保険証をもたないで受診した場合は自由診療扱いとなります。自由診療の場合、医療機関は本人から健康保険適用の医療費の100%以上取ることも可能になります。しかし、この場合でも健保組合からの給付額は保険証を使った場合の医療費を100%として算定した額になるので、本人の自己負担額は保険証を持たないことで高くなりますのでご注意ください。
  • 支給決定後に送付している「支給決定通知書」は再交付していませんので、大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。

健康保険の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。療養費の時効の起算日については「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日(当該療養を受けた日の翌日)」となります。(健康保険法第193条)

お問い合わせ・送付先は給付課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5303
受付時間/ 月曜~金曜(祝日・年末年始を除く) 9:00~17:00

  • 新型コロナウイルス感染対策強化のため、当面の間、電話受付時間を9:00~16:00に変更いたします。

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