保険証を提示できなかったとき

提出書類

1. 療養費支給申請書(PDF/278KB)
   同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額ごとに申請してください。
   記入上のご注意(PDF/200KB)
   記入例(立替払い) (PDF/288KB)

2. 診療明細書の原本、薬を処方された場合は調剤明細書の原本
   
   • 上記の添付が難しい場合には、別紙「領収（診療）明細書」に医療機関等にて診療内容の証明を受けたものを提出してください。
3. 領収書の原本

• 領収（診療）明細書「入院」(PDF/158KB)
• 領収（診療）明細書「入院外」(PDF/154KB)

注意事項

• 急病で保険医に自費でかかったときでも、診療月内（あるいは数日後）に医療機関の窓口に保険証を提示すれば保険診療として扱われる場合がありますので、早めに医療機関窓口へご確認ください。
• 保険証をもたないで受診した場合は自由診療扱いとなります。自由診療の場合、医療機関は本人から健康保険適用の医療費の100％以上取ることも可能になります。しかし、この場合でも健保組合からの給付額は保険証を使った場合の医療費を100％として算定した額になるので、本人の自己負担額は保険証を持たないことで高くなりますのでご注意ください。
• 支給決定後に送付している「支給決定通知書」は再交付していませんので、大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。