保険診療の仕組み

医療費は、診察料、検査料、処置料、手術料、投薬料などの項目に分かれており、それぞれ細かく、所定の金額や算定方法が決められています。被保険者やその家族が病気やケガをし、保険医療機関で治療を受けると、保険医療機関はレセプト（診療報酬明細書）を作成し、 「診療報酬」として自己負担額を除く医療費を、支払基金（社会保険診療報酬支払基金）へ1ヶ月（暦月）単位で請求します。

• 医療費の自己負担額

支払基金は、各医療機関から提出されたレセプトが適正であるかどうかを審査した上で、請求誤りがあればレセプトを医療機関へ返戻、または減額(減額査定)した上で、医療費を各医療機関へ支払います。支払基金の審査を経て健保組合に請求が来るのは、受診された月より約2ヶ月後になります。

当組合では、適正な医療費の支払いのため、医療費の請求誤りをチェックしています。支払基金では見つからない請求誤りもあるため、請求されたレセプトについて、受給資格の点検、請求内容の審査等を行っています。

医療費適正化のため、「医療費通知」をチェックしていただき、医療機関からの領収書との金額の相違や、 受診した覚えのない医療機関が記載されていないかなど確認していただき、もしもそのようなことがありましたら健保組合審査課までご連絡ください。