「減額査定」について

「減額査定」とは、レセプトの審査支払機関で審査が行われた結果、受診者の医療機関等での窓口負担額に、1万円以上減額が生じた場合にお知らせ(MY HEALTH WEB内、医療費明細に表示)します。

※対象となる方は非常に少数です。

医療費の支払いの流れ

皆さまが診察などを受けた医療機関等の窓口で支払いをするときは、年齢等によって医療費の3割~1割の決められた自己負担額を支払います。後日、残りの7割~9割の額は、レセプト(診療報酬明細書)により健保組合等に請求されます。レセプトは医療機関等から健保組合に直接送られてくるのではなく、一旦、審査支払機関(社会保険診療報酬支払基金)に集められます。審査支払機関では、適正なレセプトか審査をした上で、健保組合に対して医療費の請求を行います。健保組合は、審査支払機関にこれを支払い、審査支払機関は医療機関等に支払いをします。

「減額査定」とは

審査支払機関は、レセプトの記載内容に誤りや病名に対する不適切な診療内容・投薬がないか等を審査して、誤りがあると「減額査定」を行います。健保組合への請求は「減額査定」後の額ですが、皆さまの自己負担額は多く支払ったままです。

減額が一定の基準(厚生労働省が示す基準『窓口での自己負担額に対し1万円以上の減額が判明したとき』)を超えた場合にお知らせ(MY HEALTH WEB内、医療費明細に表示)します。

「減額査定」の対象になったら

皆さまが、医療機関等へ医療費の返還の申し出をする足がかりにしていただくためにお知らせしているものです。医療機関等へ申し出をすると過払い相当額が返還される可能性があります。ただし、皆さまと医療機関との相談に、当健保組合が間に入ることはできません。

なお、診療内容によっては返還されない場合もあります。また、支払いの意思がある医療機関であっても、審査支払機関に対して再審査の申し出又は訴訟が提起される場合には、直ちに返還されないことがあります。

(例)

たとえば、3割負担の被保険者本人Aさんが、病院窓口で退院の際15万円支払ったとします。

医療費の総額は50万円ということになります。

この病院は、残りの7割・35万円をレセプトによって審査支払機関経由で健保組合に請求します。

Aさんのレセプトを審査支払機関が審査をして、総医療費5万円分の減額査定をしたとします。

総医療費 50万円→45万円 (差額5万円)
健保組合負担額 35万円→31万5千円 (差額3万5千円)
自己負担額 15万円→13万5千円 (差額1万5千円)

※健保組合への請求は減額査定後の31万5千円の請求ですが、Aさんが窓口で支払った自己負担額は15万円のままです。差額の1万5千円が過払い金に相当します。

※Aさんの申し出により、医療機関から差額の1万5千円が返還される可能性があります。

「減額査定」を確認するには?

MY HEALTH WEBの医療費明細から確認できます。対象となる方は非常に少数です。医療費明細の補助説明欄に米印(※)が付記されていると減額査定されています。

「減額査定」に関するご質問はこちらをご覧ください。

お問い合わせは審査課へ

TEL. 03-5925-5304
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始・設立記念日を除く) 9時~17時15分
(4階窓口受付は9時~17時)

ページの先頭へ