被保険者資格取得時の届出に誤りがあった(取得年月日、氏名、フリガナ、性別、報酬を訂正)または取り消すとき
被保険者資格の取得年月日、氏名、フリガナ、性別、報酬を訂正するとき
提出書類
被保険者資格取得届(健康保険分のみご提出ください)
届出書の記入方法
- 標題を赤で「訂正届」と記入してください。
- 訂正する欄に正しい事項を黒で、その上部に誤った事項を赤で記入してください。訂正する欄以外の箇所も黒で記入してください。
※赤で記入する部分は、【副】も赤くなるようにしてください - 取得年月日、報酬を訂正する場合は訂正理由を余白もしくは備考欄に記入してください。
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取得時に「資格確認書発行要否」欄への記載がもれてしまった場合や、取得後に資格確認書発行要件に該当したときは「資格確認書(再)交付申請書」の提出が必要です。
資格確認書については → こちら
添付書類について
受付期間 |
令和6年12月2日 ~令和7年12月1日 |
令和7年12月2日以降 |
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添付するもの |
【訂正箇所が取得年月日の場合】
【訂正箇所が氏名・フリガナ・性別の場合】
【報酬を訂正する場合】
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【訂正箇所が取得年月日の場合】
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- 上記以外にも必要に応じて添付書類をいただくことがございます。
被保険者資格を取り消すとき
提出書類
被保険者資格取得届
記入方法
- 標題を赤で「取消届」と記入してください。
- すべてを赤で記入してください。
※【副】も赤くなるように記入してください。
添付書類について
受付期間 |
令和6年12月2日 ~令和7年12月1日 |
令和7年12月2日以降 |
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添付するもの |
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- 上記以外にも必要に応じて添付書類をいただくことがございます。
用紙のダウンロードについて
お問い合わせは適用一課へ
〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5302
受付時間/ ⽉曜〜⾦曜(祝⽇・年末年始を除く) 9:00〜17:00