被扶養者再確認について（調書ダウンロードページ）

健康保険法施行規則第50条による被扶養者資格再確認を実施いたします。
この調査では、すでに被扶養者の認定をされている方が現在も被扶養者の認定基準を満たしているかの確認を行います。
1次審査として情報連携による照会を行った結果、確認が必要な方を記載した「被扶養者資格確認対象者一覧表」を送付いたしますので該当調書のご提出をお願いいたします。
本調査は皆様から納入いただく健康保険料の適正使用のために必要な作業となりますので、お忙しいところ大変恐縮ですが提出期限までに提出をお願いいたします。

調査対象者

被扶養者認定日が令和3年12月31日までの以下の続柄の方
- 対象者
  続柄：妻（事業所記号7001から9999までの事業所が対象）
- 確認事項
  収入状況
被扶養者認定日が令和3年1月1日から令和3年12月31日までの方（上記1の方を除く）
- 対象者
  23歳以上の全続柄
- 確認事項
  収入、居住状況（被保険者との同居・非同居）
  送金状況（被保険者と非同居の場合）

当組合からの送付書類

被扶養者資格再確認調査について
令和5年度　被扶養者資格再確認　対象者一覧表
返信用ラベル

調書の種別について

送付いたしました「令和5年度被扶養者資格確認対象者一覧表」に、確認が必要な方の調書種別番号が記載されていますので、該当の調書をダウンロードし書類の作成をお願いいたします。

調書のダウンロードはこちらから

提出までの流れ

提出期限

令和5年10月31日（火）必着

【お願い】

必ず同封の返信用ラベルを使用して返送してください。返信用ラベルが足りない場合は、以下の提出先住所へ送付してください。
円滑な事務処理のために、被扶養者資格再認に関する書類のみご提出ください。
その他の書類を同封されますと、処理までに相当のお時間をいただくと同時に、経過についてもお答えできませんので充分ご注意ください。

調書提出先・お問合わせ先

〒102-0074
東京都千代田区九段南1-1-5　日本臓器製薬九段ビル5階
株式会社法研内　関東ITソフトウェア健康保険組合被扶養者再確認担当
TEL：0120-658525【9：00～18：00(土日祝日を除く)】

ご質問についてはこちらの電話番号にお問合わせください。
被扶養者再確認Q&Aはこちらから

その他連絡事項

調書をご提出いただき、被扶養者資格がそのまま継続となる場合は、決定通知書の発送は行いません。
調書等について確認事項がある場合は、貴社ご担当者様宛に照会させていただきます。
提出期限を過ぎても提出がない場合は、事業所へ提出督促を行います。
調書等ご提出後、当組合での審査により被扶養者認定不該当と判断した場合及び督促を行うも調書等のご提出がない場合は、令和5年9月1日（今年度資格再確認基準日）に遡り健康保険資格が無効となります。
被扶養者削除日以降に医療機関等を受診された場合、医療費を返還していただくこととなりますのでご注意願います。

調書のダウンロードについて

ご使用のExcelのバージョンにより、様式レイアウトが大幅に崩れることがあります。
その場合はPDF版をご使用ください。印刷はカラーでもモノクロでも構いません。

（Excel版）

（PDF版）

以下の様式が必要な場合はダウンロードしてください。