病気やケガで働けないとき(傷病手当金)

提出書類

申請書


(片面印刷(A4)、2枚1組)

添付書類


全員

  • 請求期間にかかる出勤簿(写)
  • 請求期間にかかる賃金台帳(写)

 

初回の申請の際に必要です。
2回目以降でも報酬の支払いが一部あるとき、また申請期間が継続していない場合は必要です。

資格取得から1年未満の方

 

傷病手当金支給申請書の⑩欄の申請期間が、当組合資格取得日から1年未満の方(新卒者除く)の初回の申請の際に必要です。
上記以外のケースでも提出を依頼する場合があります。

障害厚生年金、障害手当金、老齢退職年金を受給している方

  • 年金証書(写)
  • 年金振込通知書(写)
  • 年金額改定通知書(写)(※)

 

日本年金機構発行の最新のものを添付してください。

  • 改定があった場合はその都度改定通知書を提出してください。
注意事項
  • 労務不能期間は必ず医師が証明する日以前の期間について医師に意見を記載してもらってください。
  • 傷病手当金は給料に代わるものですので、なるべく給与の締日に合わせ1か月ごとに申請してください。
  • 傷病手当金支給申請書提出後、健康保険法に基づいた審査等のため支給決定までに時間がかかる場合があります。(その他の書類を提出していただく場合もあります。)
  • 給付決定後に送付している「支給決定通知書」は再発行できませんので、大切に保管してください。
提出方法

郵送でご提出ください。

お問い合わせは給付課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5303
受付時間/ 月曜~金曜(祝日・年末年始を除く) 9:00~17:00