被保険者が亡くなられたとき

提出書類について

申請書


添付書類
申請者 添付書類
被扶養者  
  1. 埋葬料支給申請書の事業主証明欄
  2. 市区町村長の埋火葬許可証(写し)
  3. 死亡診断書(写し)
  4. 死体検案書(写し)
  5. 検視調書(写し)
  • 1から5のうちいずれか1点

 

被扶養者以外の家族(被保険者と同居し生計維持されていた方)

 

  • 1から5のうちいずれか1点、a、bの合計3点の添付が必要です
 
  1. 埋葬料支給申請書の事業主証明欄
  2. 市区町村長の埋火葬許可証(写し)
  3. 死亡診断書(写し)
  4. 死体検案書(写し)
  5. 検視調書(写し)
  • 1から5のうちいずれか1点

 

  1. 申請者の住民票(原本)
  2. 亡くなられた方の住民票の除票(原本)

 

被扶養者以外の方(被保険者により生計維持されていた方がいない場合(別居)で、実際に埋葬を行った方)

 

  • 1から5のうちいずれか1点、a、bの合計3点の添付が必要です
 
  1. 埋葬料支給申請書の事業主証明欄
  2. 市区町村長の埋火葬許可証(写し)
  3. 死亡診断書(写し)
  4. 死体検案書(写し)
  5. 検視調書(写し)
  • 1から5のうちいずれか1点

 

  1. 埋葬に要した費用の領収書(原本/申請者氏名がフルネームで記載されたもの)
  2. 上記費用の明細書の写し(費用の内訳として品名、数量、単価及び金額が明記してあること)
    • 費用の範囲は葬儀代のほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼代なども含まれます。飲食代、香典返しは含みません。

 

注意事項
  • 死亡原因が仕事中、または通勤途中の事故による場合は、労災保険からの給付があるため、埋葬料(費)・埋葬料(費)付加金は申請できません。
  • 死亡原因が交通事故など第三者の行為による場合は、求償課求償係(TEL.03-5925-5326)まで ご連絡ください。
  • 支給決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので、大切に保管してください。
提出方法

郵送でご提出ください。

お問い合わせは給付課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
Tel. 03-5925-5303
受付時間/ 月曜~金曜(祝日・年末年始を除く) 9:00~17:00