高額な医療費がかかったとき

令和8年8月から高額療養費制度が見直されました

自己負担額が一定額を超えたときには払い戻しがあります

●高額療養費
同一人が同一月に同一保険医療機関等で受診した際の支払額（「入院」「外来＋調剤」別）が高額になったとき、自己負担限度額（下表図Ａ参照) を超えた分が高額療養費として給付されます。

●付加金
さらに当組合では付加給付制度を実施しているため、保険医療機関等で受診した際の支払額（「入院」「外来＋調剤」別）が20,000円を超えたときはその超えた額が一部負担還元金（被保険者）、家族療養費付加金（被扶養者）等として給付されます。

• 付加金は100円未満切捨、1,000円未満不支給です。
• 差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。
• 同じ医療機関でも、入院と外来、医科と歯科は合算できません。（世帯合算に該当する場合を除く）
• 複数月にわたる入院の場合は、月ごとに別計算となります。

会計時に高額療養費分の自己負担額を抑えることも可能です

図A：医療費の自己負担限度額（同一月1ヶ月当たり）

70歳未満の方の場合〔令和8年8月から令和9年7月まで〕

◆総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。

1. 【】内は多数該当（同一世帯において直近の12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合4回目以降）の限度額です。
2. 「年間上限」とは、年間の自己負担額の合計が上限額を超えた場合に還付が受けられる制度です。
   • 年間の自己負担額の合計とは、 8月から翌年7月末まで に医療機関・調剤薬局で支払われた医療費で、被保険者および被扶養者の自己負担額の合計です。
   • 医療機関・調剤薬局それぞれの自己負担が、1か月で21,000円以上だったものの合計となります。そのうち、付加金や助成金を受けた場合は、自己負担からその額を除きます。
   • 資格を喪失した場合は、加入期間中のみの自己負担額の合計となります。
   • 当健康保険組合からのお支払方法につきましては、現在詳細が示されていないため決まっていません。決定後当組合ホームページにてお知らせいたします。
     
     
3. 標準報酬月額が150,000円以下に該当することが確認できた方は、年間上限410,000円を適用します。
   
   

70歳未満の方の場合〔令和8年7月まで〕

◆総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。

1. 【】内は多数該当（同一世帯において直近の12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合4回目以降）の限度額です。

70歳から74歳の方の場合〔令和8年8月から令和9年7月まで〕

• 総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。
• 区分「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」の方で限度額適用認定証の交付をご希望の方は、当組合HPより申請書をダウンロードの上、ご申請ください。なお、区分「低所得者Ⅱ」「低所得者Ⅰ」の方で交付をご希望の方は、申請書および添付書類についてご案内がありますので、お手数ですが審査課までお問合せください。
  
  

1. 【】内は多数該当（同一世帯において直近の12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合4回目以降）の限度額です。
2. 「年間上限」とは、年間の自己負担額の合計が上限額を超えた場合に還付が受けられる制度です。
   • 年間の自己負担額の合計とは、 8月から翌年7月末まで に医療機関・調剤薬局で支払われた医療費で、被保険者および被扶養者の自己負担額の合計です。
   • 医療機関・調剤薬局それぞれの自己負担が、1か月で21,000円以上だったものの合計となります（75歳到達時特例対象療養に係るものである場合は10,500円以上）。そのうち、付加金や助成金を受けた場合は、自己負担からその額を除きます。
   • 資格を喪失した場合は、加入期間中のみの自己負担額の合計となります。
   • 当健康保険組合からのお支払方法につきましては、現在詳細が示されていないため決まっていません。決定後当組合ホームページにてお知らせいたします。

3. 区分「一般」・「低所得者Ⅱ」に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、外来療養の自己負担額の合計が年間上限を超えた額を給付します。

4. 標準報酬月額が150,000円以下に該当することが確認できた方は、年間上限410,000円を適用します。

70歳から74歳の方の場合〔令和8年7月まで〕

◆総医療費とは、保険適用される診察費用の総額（10割）です。

1. 多数該当（同一世帯において直近の12か月以内に3回以上高額療養費に該当した場合4回目以降）の限度額。
   （注）70歳から74歳の低所得者区分の方は多数該当の適用はありません。
2. 基準日（7月31日）時点の所得区分が一般所得区分に該当する場合は、計算期間（前年8月1日～7月31日）のうち、一般所得区分であった月の外来療養の自己負担額の合計が144,000円を超えた額を給付します。
3. 申請書は当組合HPよりダウンロード出来ます。
4. 標準報酬月額26万円以下で低所得に該当する場合は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。申請書はダウンロード出来ませんので審査課までお問い合わせください。
   （注）標準報酬月額28万円以上の方は、低所得に該当しても区分は現役並みとなります。

高額療養費・付加金の請求手続きについて

• 在職中の方
  受診月から早ければ3ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座（会社の口座）に自動払いでお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。支給内容を記載した「支給決定通知書」と給付金を事務担当者を経由してお受け取りいただきます。
• 任意継続被保険者の方及び給付を受ける前に資格を喪失された方
  受診月から早ければ3ヵ月後に、保険給付金口座届（自動払い用）をご自宅に送付し、届出いただいた口座へ給付金をお振り込みします。「支給決定通知書」もご自宅に送付します。なお、任意継続をされない方は事前に送付先住所を審査課までご連絡ください。

• 限度額適用認定証の申請手続き及び注意事項については「限度額適用認定証の申請について」をご覧ください。

• 限度額適用認定証の申請について

注意事項

高額療養費の算定方法

高額療養費の算定は、同一人・同一月・同一医療機関ごと（「入院」「外来＋調剤」別）に行われますが、次のような特例が設けられています。

1. 世帯合算

   70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あり、かつ自己負担額を合算して上図Aの自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額を給付します。なお、同一人が同一月内に2つ以上の医療機関にかかり、それぞれの自己負担額が21,000円以上ある場合も同様です。（ただし、70歳から74歳の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なり、按分となります。）
   この場合の付加金は、レセプト（診療報酬明細書）1件ごと（「入院」「外来＋調剤」別）に自己負担限度から20,000円を引いた額を給付します。
   
   

2. 多数該当

   同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3回以上になったとき、4回目からの自己負担限度額が引き下げられ、超えた額を給付します。（図Ａ：医療費の自己負担限度額参照）
   
   

3. 特定疾病

   人工透析を行っている慢性腎不全については、同月内・医療機関ごと（但し「入院」「外来+調剤」別）の自己負担額が10,000円を超えた額（標準報酬月額が53万円以上である世帯のうち、70歳未満の方は20,000円を超えた額）を給付します。
   この他、血友病や抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群についても同月内・医療機関ごと（但し「入院」「外来+調剤」別）の自己負担額が10,000円を超えた額を給付します。
   この特例措置を受けるためには「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」（PDF/167KB）を当組合に提出し、認定を受ける必要があります。 保険者の認定を受けると「特定疾病療養受療証」が交付されるので、療養を受けようとするときは、マイナ保険証（マイナ保険証がない場合は「資格確認書」と「特定疾病療養受療証」の２つ）を保険医療機関等又は保険薬局等に提示することで、窓口での負担は自己負担限度額までとなります。
   
   

4. 70歳以上の外来療養にかかる年間の高額療養費

   以下リンク先の表下部にある注意事項をご確認ください。

   • 70歳から74歳の方〔令和8年7月まで〕※２
   • 70歳から74歳の方〔令和8年8月から令和9年7月まで〕※3

高額介護合算療養費

世帯内（同一医療保険の被保険者・被扶養者）で1年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。

• 毎年8月1日から翌年7月31日までにかかった健康保険の自己負担額（21,000円以上の自己負担額から高額療養費・付加金を除く）と介護保険の自己負担額（高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く）が対象となります。高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベット代など（保険外の負担）は対象にはなりません。
• 基準額は世帯員の年齢構成や所得区分により異なります。

外傷性の傷病(ケガまたはケガが原因の病気)の場合

適正な保険給付の決定を行うため、「負傷原因届」のご提出もしくは「傷病原因の照会について(照会文書)」へのご回答をお願いしております。ご提出もしくはご回答がいただけない場合、給付金の支払いを保留することがあります。ご不明な点は当組合求償課までお問い合わせください。

• 業務災害以外のケガや自損事故によるものとおもわれる場合でも届出が必要になります。
  なお、警察へ届出のある交通事故の場合は自動車安全運転センター発行の事故証明書(コピー)の添付をお願いします。