交通事故や傷害事件にあったとき(第三者行為による傷病届)

第三者の行為による傷病届

該当の書類を印刷して提出してください。

交通事故の場合
  • 第三者の行為による傷病届【交通事故用】(PDF/946KB)
  • 第三者の行為による傷病届【交通事故用】(Excel/215KB)
  • 記入例(PDF/994KB)
交通事故以外の場合
  • 第三者の行為による傷病届【交通事故以外用】(PDF/685KB)
  • 第三者の行為による傷病届【交通事故以外用】(Excel/100KB)
  • 記入例(PDF/741KB)
◆添付書類
  • 交通事故証明書
  • 診断書コピー(任意)

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