医療機関に移送されたとき (移送費)

提出書類

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移送費支給申請書
（申請書内に医師または歯科医師の証明を受けることが必要です）

• 移送費支給申請書はダウンロードできませんので当組合給付課までお問い合わせください。
• 同一人が同一月に同一医療機関等（入院・外来・調剤 別）で支払った額ごとに申請してください。

添付書類

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移送に要した費用の領収書の原本

注意事項

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• 普通の通院でタクシーなどを利用した場合は、移送費の支給対象外となります。
• 入院したあと、症状が安定した頃に他の病院へ転院する場合などは緊急性が認められないため移送費は支給されません。
• 支給決定後に送付している「支給決定通知書」は再発行していませんので、大切に保管してください。

提出方法

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郵送でご提出ください。