妊娠4か月(85日)以上で出産したとき(出産育児一時金)

• 出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書(PDF/571KB)

1.「出産育児一時金直接支払通知書」(※)がお手元に届いていない方→ 添付書類 と一緒に提出してください。

[添付書類]

（1）医療機関等との合意文書【見本(1)】(PDF/342KB)
（直接支払制度を利用する旨、請求先の保険者が当組合である旨を記載したもの）

（2）医療機関等から交付を受けた明細書の 写し または領収書の 写し
（出産日、出産児数、代理受取額、専用請求書の内容と相違ない旨の記載、産科医療補償制度対象分娩の場合はその旨が印字やスタンプ等に明記されたもの）
【見本(2)】(PDF/280KB)

2.「出産育児一時金直接支払通知書」(※)がお手元に届いている方→添付書類は不要です。

「出産育児一時金直接支払通知書」とは 直接支払制度に基づき、分娩を行った医療機関へ出産育児一時金の法定給付額（産科医療補償制度対象分娩にあっては加算額を含む）の支払が行われた後に、支払が完了した旨を被保険者の方へお知らせするものです。通知書は被保険者住所または事業所住所へ発送しており、発送時期は出産からおおよそ2～3か月後になっております。 出産後すぐの手続きを希望される場合は上記1.「出産育児一時金直接支払通知書」がお手元に届いていない方の[添付書類]にある(1)と(2)をあわせてご申請ください。

注意事項

支給決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。

• 出産育児一時金支給申請書(「直接支払制度」を利用しない場合)(PDF/778KB)

(医師または市区町村長の証明を受けたもの)

［添付書類］

（1）医療機関等との合意文書　【見本(3)】(PDF/342KB)
（直接支払制度を利用しない旨、請求先の保険者が当組合である旨を記載したもの）

（2）産科医療補償制度対象分娩の場合は、その旨が印字やスタンプ等に明記された明細書の 写し または領収書の 写し

注意事項

支給決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。

• 出産育児一時金支給申請書(海外で出産した場合)(PDF/809KB)

[添付書類]

（1）医療機関もしくは公的機関から発行された出生証明書の原本と翻訳文（※）

• 翻訳文には翻訳者の住所・氏名を明記してください。

申請書証明欄に医師または市区町村長の証明を受ける場合は、添付書類を省略することができます。医師・助産師による証明の場合は、医療機関等のスタンプ（公印）を必ず押してもらってください。
死産の場合は医師・助産師による証明を受けてください。（妊娠○週○日）の記入が必要です。

（2）渡航が確認できる書類
出産時に海外にいたことが確認できる旅券や航空券の写し等

注意事項

支給決定後に送付する「支給決定通知書」は再発行できませんので大切に保管してください。

提出方法

郵送でご提出ください。