特定保健指導対象者等データの共同利用について
【共同利用するデータ】
- 特定保健指導対象者データ
- 生活習慣病重症化予防事業対象者データ
運用方法
必ずお読みのうえ、必要書類をデータヘルス計画推進課までご郵送ください。
提出書類
※覚書および確認書の日付はすべて空欄でご提出ください。
| 帳票名 |
ファイル |
提出部数 |
| 特定保健指導対象者等データ提供申込書 |
|
1部 |
| 利用者の顔写真つき身分証明書のコピー(運転免許証・マイナンバーカード等) |
― |
1部 |
| コラボヘルス推進にかかる覚書(特定保健指導・重症化予防事業) |
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2部 |
| コラボヘルス推進にかかる確認書(特定保健指導・重症化予防事業) |
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2部 |
| コラボヘルス推進のお知らせ(特定保健指導・重症化予防事業)【被保険者向け案内文】 |
|
1部 |
- 利用者が組合員以外の場合は、上記書類に加えて以下の書類の提出が必要です。
| 帳票名 |
ファイル |
提出部数 |
| 利用者と事業所との関係がわかるもののコピー(業務委託契約書・雇用契約書等) |
― |
1部 |
データ共同利用の利用者を変更する場合
| 帳票名 |
ファイル |
提出部数 |
| 特定保健指導対象者等データ提供利用者変更届 |
|
1部 |
| 利用者の顔写真つき身分証明書のコピー(運転免許証・マイナンバーカード等) |
― |
1部 |
- 利用者が組合員以外の場合は、上記書類に加えて以下の書類の提出が必要です。
| 帳票名 |
ファイル |
提出部数 |
| 利用者と事業所との関係がわかるもののコピー(業務委託契約書・雇用契約書等) |
― |
1部 |