任意継続被保険者専用用紙ダウンロード

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退職後、任意継続を希望するとき

• 任意継続被保険者資格取得申請書　(PDF)
• 記入例【見本】（PDF）

• 原則マイナ保険証でのご受診となります。マイナ保険証の利用ができない場合は、「資格確認書の発行要否欄」に☑チェックを入れてください。

• 資格確認書についての詳細はこちら

用紙サイズ：A4

就職により新しい健康保険に加入したため任意継続をやめるとき

• 任意継続被保険者資格喪失申出書（PDF）

用紙サイズ：A4

住所または電話番号を変更したとき

• 任意継続被保険者住所変更届(PDF)

用紙サイズ：A4

資格確認書を紛失・き損したとき

• 詳しくはこちらのページをご確認ください。

保険料額一覧表

• 詳しくはこちらのページをご確認ください。