個人番号○年 ○月○日健康保険の手続き個人番号○ 年 ○月 ○日14 ※ただし、住民税非課税世帯の方は、マイナ保険証でも紙の申請書による申請が必要です。この申請書はホームページからダウンロードできませんので、審査課までお問い合わせください。① 認定証を使用しなかった場合窓口負担額後日組合から給付（手続き不要）高額療養費 付加金差額ベッド代等の保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。●当組合ホームページ「限度額適用認定証について」「高額な医療費がかかったとき」もご覧ください。マイナ保険証、または認定証を使ったときと使わないときで給付金に違いはありますか？違いはありません。どちらの場合も最終的な自己負担額は2万円（＋端数）となります。●高額療養費及び付加金について審査課＜高額療養費・一部負担還元金等、限度額適用認定証に関すること＞ TEL 03-5925-5304認定証の申請は当組合ホームページから「限度額適用認定証 交付申請書」をダウンロードし、お手続きください。会社は経由せずに直接当組合へ申請していただけます。用紙をダウンロードできない方、非課税世帯の方は、審査課までご連絡ください。◎申請不要の自動払いです。早ければ診療月の3か月後（医療機関・薬局からの情報が遅れた場合は時間がかかります）の中旬に会社の受領代理人口座へ振込みます。会社に在籍している方及びその被扶養者の給付金は会社経由で受け取っていただきます。◎給付金を受け取る前に資格喪失された方は会社に振込できないので、別途書類をご自宅に送付いたします。任意継続をされない方は、住所確認のため審査課へご連絡ください。◎医療助成を受けていると見込まれる方（19歳未満のお子様等）、ケガで受診された方については給付金の振込を一旦保留としておりますので審査課へお問い合わせください。医療機関でマイナ保険証または、限度額適用認定証（以下、認定証）を提示することで、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。紙の認定証の交付を受けるには事前申請が必要ですので、ぜひ手続き不要のマイナ保険証をご利用ください。（マイナ保険証としての登録方法等はP.11〜）後日給付（手続き不要）約20,000円※ここで言う付加金とは一部負担還元金（被保険者）家族療養費付加金（被扶養者）合算高額療養費付加金（世帯合算）を指します。高額療養費に該当しない場合でも後から給付します。最終的な自己負担額約20,000円最終的な自己負担額② 認定証を使用した場合窓口負担額（自己負担限度額）窓口負担不要高額療養費 付加金限度額適用認定証について QA 限度額適用認定証についてマイナ保険証を使用すると限度額適用認定証は不要です！
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