よくあるご質問(健康保険の手続き)

保険証

保険証を貸してくれと頼まれたとき

Q. 友人が急病になり、保険証を貸してくれと頼まれましたが、貸してもよいですか。

A.
保険証の貸借は法律で禁止されており、もし保険証を貸して不正に使用された場合は、貸した人も借りた人も罰せられます。保険証は絶対に貸し借りしないでください。

会社を辞めた場合、保険証の提出期限は

Q. 退職しましたが、保険証はどうすればいいですか。

A.
退職すると被保険者の資格を失いますので、保険証は速やかに事業主に返却してください。自分で破棄しないようご注意ください。事業主は、退職日の翌日より5日以内に健保組合へ「被保険者資格喪失届」に保険証を添付して提出することになっています。

保険証を訂正してよい部分は?

Q. 保険証の住所に変更がありました。自分で書き直してもよいですか。

A.
保険証の記載事項は、住所欄のみ、当健保に住所変更届を提出した後に自分で訂正することができます。その他の記載内容に誤り、変更、異動があるときも、事業主を通じてすみやかに当組合に届け出てください。

保険証の盗難

Q. 保険証が盗難等にあった場合はどうすればよいでしょうか。必要な手続きなど教えてください。

A.
保険証はクレジットカード等と異なり、使用を停止することはできません。保険証が盗難等にあった場合は、早急に警察に届け出てください。当組合へは、会社の事業主を経由(任意継続被保険者である場合を除く)して「被保険者証再交付申請書」に「被保険者証滅失届」を添えて提出してください。

保険証の手続中の扱い

Q. 保険証が手続中で手元にないときはどうすればよいですか。

A.
健康保険の加入手続中で、保険証を医療機関の窓口に提出できないときは、全額自己負担となりますが、資格取得日以降の診療分については後日、療養費として請求することができます。

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入社したとき

試用期間中の人・役員の被保険者資格(入社した時)

Q. 試用期間中の被保険者資格はどうなりますか。

A.
試用期間というのは、一般に採用した人の健康、成績、能力など正従業員としての適格性をみるために設けるものであり、その限りでは臨時に使用されるのではなく、また期間を定めて雇用されるものでもないことから、適用除外には該当せず、入社の当初から被保険者の資格を取得させなければなりません。

Q. 会社の役員、嘱託の人も健康保険の被保険者となることができますか。

A.
会社等法人の理事、監事、取締役、代表社員等は、民法又は商法の規定においては、法人に使用されるものとは解されませんが、健康保険の適用については、法人から労務の対象として報酬を受けている場合は、その法人に使用されているとして被保険者の資格を取得するものとされています。なお、嘱託についても事実上の使用関係があると認められる限り一般の従業員と同様に取り扱うべきものと考えられます。

【非常勤役員の取り扱い】
非常勤の役員が単に名目上の地位で、まったくの名誉職であったり、他の法人の役員を兼務し、非常勤として定まった報酬もないような場合、または報酬の額も労務の内容に相応していないような場合には、社会保険でいう使用関係があるとはいえないため、被保険者となることはできません。

資格取得時の報酬月額は残業代も含めて計算

Q. 資格を取得した時の報酬月額はどのように決められるのですか。また、残業代等の扱いはどのようになりますか。

A.
新規に被保険者の資格を取得した人の標準報酬月額は、次の方法によって決められます。なお、取得届を提出する際には残業代も含めた額で届け出ることになりますので注意が必要です。

  1. 月給・週給など一定の期間によって定められている報酬については、その報酬の額を月額に換算した額
  2. 日給・時間給・出来高給・請負給などの報酬については、その事業所で前月に同じような業務に従事し、同じような報酬を受けた人の報酬の平均額
  3. 1、2の方法で計算できないときは、資格取得の月前1ヵ月間に同じ地方で同じような業務に従事し、同じような報酬を受けた人の報酬の額
  4. 1、または2までの2つ以上に該当する報酬を受けている場合には、それぞれの方法により算定した額の合計額保険料の計算の基礎

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会社を辞めたとき

退職後の手続き・届出

国民健康保険等への手続のため証明書が必要なとき

Q. 退職後、国民健康保険に加入するため市区町村へ問い合わせをしたら、手続には健康保険の資格証明が必要だと言われました。どうすれば入手することができますか。

A.
「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出いただくことで、「健康保険資格証明書」を交付することができます。

  1. 当組合のHPからダウンロード、もしくはお電話にてご請求いただいた「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出ください。
    「健康保険 資格証明交付申請書」は、事業主を経由せずに、被保険者の方や被扶養者の方が直接当組合にご提出ください。
  2. 当組合にて内容確認後、「健康保険資格証明書」を作成し、申請書に記入された住所にご郵送いたします。
  3. 被扶養者の方の資格証明も必要な場合は、「健康保険 資格証明交付申請書」の「⑨被扶養者」欄に氏名等記載し、ご提出ください。

なお「健康保険資格証明書」は、資格喪失時に自動発行されませんので、必ず「健康保険 資格証明交付申請書」を当組合にご提出ください。

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育児休業

夫の育児休業

Q. 夫でも育児休業を取得することができますか。

A.
育児休業の取得は女性に限られたものではありません。性別に関わりなくすべての労働者が育児休業を取得できます。ただし、女性に関しては労働基準法に定める出産後56日間(産後休業期間)は、育児休業に当たりませんが、男性は該当します。

保険料免除の申出

Q. 保険料免除の申出は、どのように行えばよいのですか。

A.
育介法第2条第1号の子が1歳に達する日までの育児休業、子が1歳に達する日から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業、同法23条第1項にいう1歳から3歳に達する日までの育児休業の制度に準ずる措置による休業に分け、そのつど、「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者申出書」を事業主が健保組合に提出してください。

休業の申出

Q. 「子が1歳に達するまでの育児休業」と「1歳から3歳までの育児休業」に準ずる措置による休業を当初からの申出により1回で行うことはできるのですか。

A.
1回で行うことはできませんのでそのつど申出書の提出が必要です。育介法において、1歳に達する日から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業については、子が1歳に達する日において、本人又は配偶者が 育児休業をしており、且つ、1歳を超えても休業が特に必要と認められる場合に、本人の申出により認められるものです。また、この育児休業については、事業主の義務とされており、要件を満たした場合は、その申出を拒むことができないことになっています。これらのことにより、1歳に達する日から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業については、子が1歳に達した時点で本人が申出し、事業主が確認したうえで開始することとなります。そのため、保険料免除の申出についても同様の取扱いとなり、そのつど申出書を提出することになります。

予定日前の育児休業の終了

Q. 育児休業終了予定日前に育児休業等を終了した場合は、なにか届出が必要ですか。

A.
被保険者が育児休業終了予定日前に育児休業等を終了した場合は、「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者終了届」を事業主が当組合に提出する必要があります。 なお、育児休業終了予定日を延長する場合は、「健康保険・厚生年金保険育児休業等取得者申出書(延長)」の届出が必要となります。

また、延長後の終了予定日は、子が1歳に達する日までの育児休業の場合は1歳に達する日、子が1歳に達する日から1歳6ヶ月に達する日までの育児休業の場合は1歳6ヶ月に達する日、1歳から3歳に達する日までの育児休業の制度に準ずる措置による休業の場合は3歳に達する日をそれぞれの限度としています。

開始した月と終了した月が同月の場合

Q. 育児休業等を開始した月と終了した月が同月の場合、その月分は保険料免除の対象となるのですか。

A.
育児休業等を開始した同月に育児休業等を終了した場合は、「育児休業等が終了する日の翌日が属する月の前月まで」となっていることから、当該月は保険料免除の対象となりません。ただし、育児休業等を終了した日が末日の場合は、保険料免除の対象となります。 健康保険法第159条及び厚生年金法第81条の2により、保険料免除の対象となる月は、「育児休業等を開始した日の属する月から育児休業等が終了する日の翌日が属する月の前月まで」となっています。

第1子の育児休業中に第2子を出産した場合

Q. 第1子育児休業中に第2子を出産しましたが保険料の免除は引き続き受けられますか。

A.
詳細についてはこちらをご覧ください

育児休業後の保険料免除の申出

Q. 子が1歳に達するまでの育児休業を終了したのですが、育児休業等取得者申出書の提出を行っていませんでした。育児休業を開始した月に遡って、保険料は免除されますか。

A.
保険料免除の申し出は、被保険者が育児休業を取得する度に、事業主が手続きを行う必要があります。また、この申出は、現に被保険者が申出に係る休業をしている間に行わなければなりません。

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給付関係

給付全般

Q. 結婚して姓が変わりました。保険証は新しい姓に変更しましたが金融機関の口座名義が旧姓のままです。旧姓の口座で保険給付金を受け取ることはできますか?

A.
保険証の氏名と金融機関の口座名が同一でないと、給付金の振込みはできません。金融機関の口座名義の手続を終えてからご請求ください。または、給付金の振込先をご家族や会社の給付金の振込先をご家族や会社の給付金口座などに委託していただくこともできます。振込先を委任されるときは、委任状にご記入押印をお願い致します。

Q. 外国籍の被保険者の方で、金融機関の口座名義が保険証の氏名と違っているのですが、その口座で保険給付金を受け取ることができますか?

A.
保険給付金の受領については、健保組合へ届出をしている氏名で保険給付を決定するため保険証の氏名と同一名義の口座でない場合は、ご本人の口座であっても給付金の振込みができません。金融機関の名義を変更のうえ、ご請求をしていただくか、もしくは、ご家族のかたなどの代理の方に保険給付金の受領を委任する等の方法でお願いいたします。
外国籍の方の場合、被保険者の氏名につきましては(外国人登録証明書等に準じた)正しい氏名に訂正してくださるようお願いいたします(姓、名の逆やミドルネームの有無など)将来、厚生年金等の受給の際に支障が生ずる場合もありますので、保険証、年金手帳、口座名義等は正しい氏名としておくようお願いいたします。

Q. 給付金申請に期限はありますか?

A.
健康保険の給付を受ける権利は2年間で、健康保険法第193条の規定により各種給付金の請求権の消滅時効の起算日は次のとおりです。

給付の種類 請求権の消滅時効の起算日
療養費 療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日(当該療養を受けた日の翌日)
移送費 移送に要した費用を支払った日の翌日
高額療養費 診療日の翌月の1日(但し診療費の自己負担分を診療月の翌月以後に支払ったときは支払った日の翌日)
傷病手当金 労務不能であった日ごとにその翌日
出産手当金 労務に服さなかった日ごとにその翌日
出産育児一時金 出産日の翌日
埋葬料(費) 死亡日の翌日(ただし、埋葬費については埋葬を行った日の翌日)

Q. 給付金の申請書類はどこでもらえますか?

A.
ホームページよりダウンロードできる用紙もあります。ダウンロードする際は用紙の大きさ・印刷の色を合わせてお願いいたします。また、ダウンロードできない申請書については給付課までご請求願います。

立て替え払いをした時

Q. 旅行先で急病になり病院に受診しましたが保険証を持っていなかったため自費診療になりましたが、その費用は払い戻しされますか?

A.
やむを得ない事情で保険証の提示が医療機関の窓口でできなかった時は、一時立替払いし、後で請求をすることにより給付を受けることができます。

Q. 毎日の通院にタクシーを使った場合、移送費を受けられますか?

A.
移送費を受けられるのは、病気やケガにより、病院や診療所まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健保組合が認めたときに限られています。したがいまして毎日の通院のために使うタクシーの費用は、緊急その他やむを得ない場合とは認められないので移送費としての給付は受けられません。

病気やケガで働けないとき

Q.傷病手当金は、申請すれば必ず支給されるのですか?

A.
申請されるごとに内容を審査したうえで支給決定を行います。申請書の内容から、療養のため労務不能と認めることができない場合や、支給開始日から1年6ヵ月を超えた申請等、要件に該当せず支給されない場合もあります。

Q. 次の場合、待期の起算日について教えてください。 a. 就労時間中に労務不能となったとき、その日は待期に入りますか。また、就労時間終了後労務不能となったときはどのように取扱われるのでしょうか? b. 3日間の待期が年次有給休暇として処理された場合、また、公休日(土曜日・日曜・祝日)は待期期間に算入されますか?

A.

  1. 就労時間中に業務災害以外の事由で発生した傷病について労務不能となったときは、原則としてその日を待期の初日として、待期期間中に算入されてその起算日となり ます。また、就労時間終了後労務不能となったときは、その翌日から起算します。
  2. 療養のため欠勤開始の日から3日間が年次有給休暇の取扱いとなった場合にも、その3日間をもって待期は完成します。また、療養の開始日および待期期間中に公休日(土曜・日曜・祝日)がある場合についても待期期間に算入され待期が完成することになります。

Q.傷病手当金の申請期間中に、半日出勤しました。報酬は半分しか受けていないので、傷病手当金との差額は支給されますか?

A.
短時間でも就労した場合、その日は給付の対象となりません。

Q.傷病手当金の申請をしました。その後結果についてのお知らせは届きますか?

A.
内容を審査した結果、通知書をお送りします。通知書は再発行できませんので大切に保管して下さい。

Q. 傷病手当金は同一の病気で1年6ヶ月間受けられるのですか?

A.
傷病手当金は最長で1年6ヶ月間受給することができますが、ここでの1年6ヶ月とは「傷病手当金の支給開始日から、暦の上での1年6ヶ月間」であり、「1年6ヶ月分受給できる」ということではありません。たとえば支給開始から1年後に仕事に復帰し、2ヶ月復職したのち再度同じ病気で働けなくなった場合、請求できるのはあと4ヶ月ということになります。 また、1年6ヶ月以内に回復して働ける状態になれば、それ以降の請求はできません。また、「同一の病気で」というのは、必ずしも「同じ病名」ということではなく、病気の原因や症状が同じものや、関連性のある病気・ケガなどを指します。

Q. 厚生年金保険の障害年金などを受けていますが、傷病手当金は受けられますか?

A.
同一の傷病に関して厚生年金保険からの障害給付(障害厚生(基礎)年金または障害手当金)が受けられることとなった場合、傷病手当金の額が障害給付の額より大きい場合については、その差額が傷病手当金として支給されることとなっています。

Q. 在職中からの病気のため退職しました。これから傷病手当金の申請をしたいのですが?

A.
申請期間が在職中のものであれば、手続きが退職後であっても申請できます。退職日までの事業主の証明が必要ですので、会社を通じてお早めにお手続き下さい。

申請期間が退職日以降のものは次のチャート表に沿って申請できるかご確認ください。

チャート表

  1. 資格喪失日の前日(退職日)まで継続して1年以上被保険者の資格を有していること。
    (当健保組合に加入してから1年未満であっても、直前の健康保険の資格喪失日が当健保組合の取得日と同日であれば通算することができます。ただし、任意継続被保険者であった期間及び共済組合の組合員であった期間は通算できません。)
  2. 退職時に現に傷病手当金を受けていたか、受けられる状態(休んでいるが給与が支給されている場合など)であること。(退職日にたとえ半日でも勤務した場合は対象になりません)
  3. 上記と同一疾病(病名が違っても、症状や原因が同じものは同一疾病となります)によって退職後も労務不能状態が続いていること。
  4. 支給開始日から1年6ヶ月の範囲であること。
  • 退職後は断続して受けることはできません(1日でも「受給できない日」があれば、同一疾病で再び労務不能になったとしてもその後の傷病手当金は支給できません。「受給できない日」とは、「働いた日」「医師が労務不能と認めていない日」を指します。)
  • 障害年金、老齢年金等を受給されている場合、給付はありません。ただし、その額が傷病手当金の額を下回るときは、差額が給付されます。

※ 詳しくは給付課までお問い合わせください。
※ 任意継続被保険者の方への傷病手当金は、平成19年4月以降廃止されました。

出産したとき

Q. 帝王切開で出産しました。出産育児一時金の支給はどうなりますか?

A.
帝王切開でも給付額は変わりません。但し、妊娠4ヶ月(85日)以後の出産が対象となります。

Q. 多胎分娩(双児、三児など)の場合の出産育児一時金はどうなるのですか?

A.
<被保険者・家族>出産育児一時金・出産育児付加金は1児につき420,000円、付加金90,000円、計510,000円が支給されます。たとえば双児の場合は、<被保険者・家族>出産育児一時金・付加金は合計1,020,000円支給されます。

産科医療補償制度に加入していない医療機関等で出産した場合、妊娠22週未満で出産した場合
1児につき「出産育児一時金」404,000円、「出産育児付加金」90,000円  計494,000円
双児の場合は計988,000円

Q. 退職後6ヶ月以内に出産しました。出産当日は夫の被扶養者となっていましたが、出産育児一時金の請求はどこにすればいいですか?

A.
1年以上継続して被保険者であった方が被保険者の資格喪失後6ヶ月以内に出産した場合は、資格喪失後の給付を受けるか、あるいは出産の時点で加入している健康保険で給付を受けるか、どちらかを選択し、一方へのみ請求することができます。当健康保険組合では、資格喪失後の出産については付加給付はありませんので、給付金額をご確認のうえ、請求先をお決め下さい。

Q. 退職後出産をしました。現在は夫の被扶養者となっております。出産手当金の請求はできますか?

A.
一年以上被保険者であった方で、退職時に出産手当金を受けていたか受けられる状態(給与が支給されているなど)であった方は、喪失後についても継続して給付を受けることができます。つまり、出産日または出産予定日が資格喪失日の前日から42日以内であり、退職日に労務に服していなければ、産後56日までの出産手当金の給付を受けることができます。

Q. 退職後出産をしました。現在は任意継続被保険者となっております。出産手当金の請求はできますか?

A.
現在任意継続被保険者であるかどうかということに関係なく、一年以上被保険者であった方で、退職時に出産手当金を受けていたか受けられる状態(給与が支給されているなど)であった方は、喪失後についても継続して給付を受けることができます。つまり、出産日または出産予定日が資格喪失日の前日から42日以内であり、退職日に労務に服していなければ、産後56日までの出産手当金の給付を受けることができます。

Q. 夫婦が共働きのため、それぞれが被保険者の場合、妻の分娩の給付はどうなるのですか?

A.
妻が加入している健康保険から被保険者本人として給付を受けることになります。夫の健康保険から給付を受けることはできません。

亡くなられたとき

Q. 自殺の場合でも埋葬料の給付を受けられますか?

A.
健康保険の死亡の給付は仕事中、または通勤途中以外のものであれば、その死因は問いませんので給付は受けられます。

Q. 死産のとき家族埋葬料の給付を受けられますか?

A.
死産のときは家族埋葬料の給付は受けられません。ただし生産でその後死亡した場合は給付を受けることができます。

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審査関係

資格喪失後の受診について

Q.資格喪失後に医療機関を受診してしまったのですがどうしたらよいですか?

A.
まず、受診した医療機関に保険証が変更になった旨をお伝えください。すでに医療機関から健保組合に請求済みの医療費に関しては、健保組合があなたの医療費の7割を立て替えて払っていることになりますので、当該医療費についての返還の請求をさせていただくこととなります。

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限度額適用認定証について

Q.限度額適用認定証の申請手続きや使用する際などの流れを教えてください。

A.
<郵送の場合>

① 限度額適用認定申請書に必要事項を記入・捺印し、当組合審査課へ郵送
② 約1週間~10日で自宅または指定した送付先住所に届く
③ 医療機関窓口へ健康保険証と一緒に提示し、自己負担限度額までの支払いをする
④ 必要がなくなったら当組合審査課へ返納(郵送または窓口へご持参ください)

<窓口の場合>

① 限度額適用認定申請書に必要事項を記入・捺印し、当組合の4F窓口へ提出
② 提出者の本人確認および申請書に不備がなければ即日発行
③ 医療機関窓口へ健康保険証と一緒に提示し、自己負担限度額までの支払いをする
④ 必要がなくなったら当組合審査課へ返納(郵送または窓口へご持参ください)

Q.申請に必要な書類は申請書以外にありますか?

A.
申請書以外は必要ございません。申請書1枚のみを当組合審査課までご郵送もしくは窓口にてご申請ください。ただし、「住民税非課税世帯」の方は被保険者の非課税証明書の添付が必要です。なお、窓口で交付を受ける場合は来所された方の本人確認をいたしますので「来所時のご注意」をご覧ください。

Q.本人が入院中や記入できない状況のときには、本人以外の者が申請書を作成することはできますか?また、窓口で交付を受ける場合は誰が行けばいいですか?

A.
被保険者、認定証交付対象者以外の方が申請書を作成する場合は、申請書の下部申請代行者欄にご記入・捺印をし、ご提出ください。窓口へ来所される場合は申請代行者にご記入いただいた方でなくても結構です。
なお、窓口での交付を受ける場合は、来所された方の本人確認をいたしますので「来所時のご注意」をご覧ください。

Q.申請してからどのぐらいで手元に限度額適用認定証が届きますか?

A.
ご郵送の場合は当組合へ到着後、約1週間~10日ほどでお手元に届くようにしております。余裕を持ってご申請ください。
窓口でのご申請の場合は20~30分お待ちいただき、不備がなければ即日発行も可能です。
なお、窓口で交付を受ける場合は、来所された方の本人確認をいたしますので「来所時のご注意」をご覧ください。

Q.被保険者と被扶養者、それぞれ限度額適用認定証が必要となりましたが申請書は1枚のみでいいのですか?

A.
1人につき1枚の限度額適用認定証の発行となりますので、必要な方それぞれの申請書をご提出ください。

Q.申請書の認定証必要期間に記入した日付と限度額適用認定証の有効期限が違いますがどうしてですか?

A.
有効期限は申請のあった日(当組合受付日)の属する月の初日から最長1年以内の月の月末になります。

① 認定証必要期間4月1日~翌年3月末日と記入、3月中に健保受付をした場合は有効期限は3月1日~翌年2月末日となります。最長の1年間を過ぎても必要な場合は、有効期限が過ぎた限度額適用認定証と新たな申請書をご提出ください。

② 認定証必要期間4月1日~翌年3月末日と記入、5月中に健保受付をした場合は有効期限は5月1日~翌年3月末日となります。

Q.限度額認定証を紛失してしまいました。何か手続きは必要ですか?

A.
有効期限が終了している場合は「健康保険限度額適用認定証滅失届」をご提出いただきます。
有効期限がまだあり、使用予定がある方は「健康保険限度額適用認定証滅失届・再交付申請書」をご提出いただきます。
届については「用紙ダウンロード」よりプリントアウトしてください。

Q.月の途中で転院した場合や、同一医療機関で外来と入院どちらもあった場合、窓口での支払う額はどうなりますか?

A.
窓口での自己負担は、医療機関ごと(入院・外来別)の計算となりますので、それぞれで自己負担限度額までのお支払いとなります。
なお、合算高額療養費に該当する場合は後から差額を給付いたします。詳しくは「高額な医療費がかかったとき」をご覧ください。

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医療費明細関係

「医療費明細」について

Q. 受診した覚えのない医療機関の記載があるのですが、どうしてですか?

A.
記載内容に間違いがないかお調べしますので、審査課までお問い合わせください。コンタクトレンズ販売店における購入時の眼科の名称が記載される場合など、看板(通称名)と医療機関の正式名称が異なっている場合もありますので、ご確認をお願いいたします。

Q. 受診した医療機関が載っていないのですがどうしてですか?

A.
保険外の診療については記載されません。歯科や産婦人科の診療では、保険適用外の診療の可能性もあります。医療機関から健保組合への請求が遅れると、「医療費明細」に記載される時期が遅れる場合があります。また、記載内容の不備や間違いなどで医療機関に差し戻した請求書や、組合で内容確認中の請求書に関してはお知らせに記載されません。

Q. 自分が支払った金額と、記載されている自己負担額が異なるのですがどうしてですか?

A.
医療機関の窓口で支払う自己負担額については、10円未満の額は、四捨五入の端数処理が行われることになっています。1円単位の相違は、端数処理によって生じてくるものですのでご了承ください。
また、下記のような原因で記載金額と実際に支払った金額に差が生じる場合があります。

自分が支払った額の方が多い場合

  • 歯科・産婦人科等、自費との併用の診療ではありませんか?
  • 入院での差額ベッド代ではありませんか?
  • 大病院独自の初診時の上乗せ初診料
    ※初診時に紹介状なしで200床以上の規模の病院に行くと請求される料金です。
  • 保険で認められない項目が減額査定を受けている場合があります。

自分が支払った額の方が少ない場合

  • 市区町村の助成を受けていませんか?(乳幼児助成等)
  • 電話で受診(電話再診)をしていませんか?

Q. 「医療費明細」は医療費控除の証明書として使えますか?

A.
使えます。ただし、e-Taxを利用した電子申告用の医療費明細の作成機能については、現在ベンダーと調整中です。書面での申告用には、当組合にて医療費明細を発行する必要があるため、今後MY HEALTH WEB内にて申請を受け付ける機能を作成する予定です。

「ジェネリック医薬品差額情報」について

Q. 病院にかかり薬剤の処方も受けたのですが、ジェネリック医薬品差額情報が掲載されていません。

A.
このお知らせは、すべての方に作成するものではありません。お薬を処方されている方で、ジェネリック医薬品へ変更した場合に薬代の差額が一定額以上見込まれる方についてお知らせを作成しています。また、一部の医薬品は掲載の対象外としています。

Q. ジェネリック医薬品に変更するにはどのようにすればいいですか?

A.
病院内又は薬局で薬を処方されている場合、変更には医師の了承が必要となります。まずはかかりつけの医師にご相談ください。また、「ジェネリック医薬品に変更不可」欄にサインのない処方せんであれば、薬局の窓口又は薬剤師にジェネリック医薬品を希望される旨をお伝えください。
なお、医師は患者の状態や症状を総合的に判断して薬剤を処方しますので、代替できるジェネリック医薬品があっても、必ずしも変更できるとは限りません。

Q. 削減可能な金額が記載されていますが、必ずこれだけ安くなるのですか?

A.
削減可能額はひとつの目安とお考えください。差額情報に記載されている削減可能額は、薬代のみの削減可能額を試算しています。医療機関、薬局の窓口でお支払いいただく金額には、薬代の他、診察料や処方料などが含まれているため削減可能額ほど安くならないこともあります。

「減額査定」について

Q.「減額査定」とは何ですか?

A.
受診者本人が自己負担額を支払った後に、審査支払機関にレセプト(診療報酬明細書)が集まります。審査支払機関は取りまとめのほか、レセプトの審査を行い、誤りがあると減額査定します。一定額以上減額された場合に、MY HEALTH WEB内、医療費明細に表示します。減額査定されたことにより、支払い済みの自己負担額の一部が返還される可能性があります。

返還を求める場合は、受診した医療機関等に被保険者が直接申し出て交渉することになります。ただし、当組合が間に入ることはできません。
なお、診療内容等によっては、返還されない場合もあります。
また、医療機関等が審査支払機関に対し、減額された医療費について再審査の申し出又は訴訟を提起した場合には、直ちに過払いの額について返還されることにはなりません。

※この表示は、医療機関等と被保険者の皆さま自身とのお話し合いの足がかりとしていただくことを目的に、厚生労働省の通達に基づき行っています。

Q.「審査支払機関」とはなんでしょうか?

A.
「社会保険診療報酬支払基金」のことをさしています。保険医療機関等からの医療費の請求が正しいか審査したうえで、健康保険組合などへ請求し、健康保険組合から支払われた医療費を保険医療機関等へ支払う仕事をしています。

Q.「審査により減額される」のはどんな場合でしょうか?

A.
審査支払機関が審査を行った結果、保険診療ルールに適合していないと判断した場合です。審査とは、保険医療機関等における個々の診療行為等が、保険診療ルールに適合しているかどうかを確認する行為です。
次のような項目を審査しています。
(1)記載事項、(2)診療行為の確認、(3)医薬品の確認、(4)医療材料の確認
 

Q.「減額された医療費が一定額以上」とはどんな基準でしょうか?

A.
厚生労働省が示している『窓口での自己負担額に1万円以上の減額が判明したとき』にお知らせしています。

(例)総医療費が50万円のレセプトを、審査支払機関が審査の結果45万円に減額査定した場合、自己負担3割の方の場合は差額5万円の3割の1万5千円について返還される可能性がありますので、通知の対象とさせていただいています。

MY HEALTH WEB関係

MY HEALTH WEBでの閲覧について

Q. 家庭の事情で家族の情報だけWEB閲覧を止めることはできますか?

A.
当組合データヘルス計画推進課までご連絡ください。必要なお手続きをいただき、対象者のデータ掲載の停止又は掲載した情報の消去を行います。掲載の停止又は情報の消去には、1ヵ月程度かかる場合があります。

Q. ログインのためのパスワードを忘れてしまいました。

A.
MY HEALTH WEBログインページの「パスワードを忘れた方はこちら」から、再設定の手続きをお願いします。

Q. 保険証が交付されたのですが、ログインできません。

A.
ログインが可能になるのは、保険証が交付された翌々月の上旬となります。交付月ごとにログインが可能になったときには、当組合ホームページにてご案内いたしますので、しばらくお待ちいただきますようお願いします。この期間が過ぎても閲覧できない場合は、お手数ですが、MY HEALTH WEB ヘルプデスク Tel.03-5213-4467(平日9:00~17:00)までご連絡ください。

Q. 退職等による資格喪失後の閲覧はできますか?

A.
資格喪失日の属する月の月末から起算して3ヵ月間は閲覧できます。それ以降の閲覧はできません。

その他

その他MY HEALTH WEBに関するお問い合わせはこちらを参照ください。

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