健康保険の保険給付とは 医療費の自己負担とは 高額な医療費がかかったとき 　　└ 限度額適用認定証の申請について 　　└ 高額療養費つなぎ資金貸付制度 　　└ 入院したときの食事代 病気やケガで働けないとき

立て替え払いをしたとき 　　└ 治療用装具（コルセット） 　　└ 治療用装具（弾性着衣等） 　　└ 小児弱視等の治療用眼鏡等 海外で治療を受けたとき 治療上必要で、 　 はり・きゅう・マッサージ治療を受けるとき 移送費 整骨院にかかったとき

自己負担額が一定額を超えたときには払い戻しがあります

病気やケガで入院をした場合、多額な自己負担をしなければならないこともあります。このような場合の負担を軽くするために自己負担額が一定の額（下表図A参照）を超えたときには、その超えた額が高額療養費として給付されます。さらに当組合の場合は付加給付制度を実施しているため、自己負担額が20,000円を超えたときはその超えた額が付加金（一部負担還元金等）として給付されます。(例1)

また、高額療養費に該当しない場合でも自己負担額が20,000円を超える場合は超えた部分については付加給付金（一部負担還元金等）として給付します（例2）

※差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は給付金の対象外となります。

図A 医療費の自己負担限度額（同一月1ヶ月当たり）

例1）　計算例 （一般の方の場合）	例2）　計算例 （高額療養費に該当しない場合）
高額療養費（法定給付） 一部負担還元金(付加給付) 被保険者の医療費が100万円だった場合 〔自己負担額（3割）30万円、健康保険組合負担（7割）70万円〕　 ア.　自己負担限度額を計算する 　80,100円+(1,000,000−267,000）×1％＝87,430円 　 自己負担限度額　 イ .自己負担額から自己負担限度額を引く 　300,000円−87,430円＝212,570円 　 　　　　　高額療養費　 ウ. 自己負担限度額から20,000円を引く 　87,430円−20,000円＝67,400円（100円未満切捨） 　　　一部負担還元金	家族療養付加金（付加給付） 家族の医療費が10万円だった場合 〔自己負担額（3割）3万円、健康保険組合負担（7割）7万円〕　 ア. 自己負担額から20,000円を引く 　30,000円−20,000円＝10,000円 　 　　　　　　家族療養付加金
あなたへの給付額（2+3） 高額療養費　212,570円 ＋ 一部負担還元金67,400円 ------------------------------- 計279,970	あなたへの給付額 家族療養付加金10,000円
〔請求手続きについて〕 ・在職中の方 申請の手続きは必要ありません 受診した月から3〜4ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座に振り込みます。「支給決定通知書」については事務担当者を経由してお渡しいただくようお願いしております。 ・任意継続被保険者の方 受診した月から3〜4ヵ月後に申請書をご自宅に送付いたしますのでそれからご請求下さい。 ・給付を受ける前に資格を喪失された方 申請書を送付いたしますので、送付先を給付課までお知らせ下さい。 ※限度額適用認定証を使用して高額療養費の現物給付を受けられた方の申請手続きについては「限度額適用 　認定証の申請について」の注意事項をご覧ください。

高額療養費の算定方法

高額療養費の算定は、同一人・同一月・同一医療機関ごと（「入院」「外来＋調剤」別）に行われますが、次のような特例が設けられています。

1. 世帯合算の特例
   70歳未満の方が同一世帯において、1ヶ月に21,000円以上の自己負担額が2件以上あったときは、それぞれの自己負担額を合算して上A表の自己負担限度額を超えた場合には、世帯で支払った金額から自己負担限度額を差し引いた額が健康保険組合から給付されます。（ただし、70歳以上75歳未満の高齢受給者がいる世帯では算定方法が異なりますので給付課へお問い合わせ下さい。）
2. 多数該当の特例
   同一世帯において、高額療養費の支給月数が直近12ヶ月の間に3ヶ月以上になったとき、4ヶ月目からの自己負担限度額は44,400円（上位所得者83,400円、低所得者24,600円）となり、その超えた額が健康保険組合から給付されます。
3. 特定疾病の特例
   血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全の患者については、健康保険組合から交付を受けた「健康保険特定疾病療養受療証」と保険証を一緒に医療機関に提出することにより医療機関に支払う自己負担限度額は1ヶ月に10,000円となっています。ただし、平成１８年１０月１日より人工透析を必要とする慢性腎不全の方で上位所得者（標準報酬月額53万円以上）の被保険者又はその被扶養者の方は自己負担限度額20,000円となります。
   ※詳しくは当組合審査課（03−5925−5304）へお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算療養費

世帯内（同一医療保険の被保険者・被扶養者）で１年間にかかった「健康保険と介護保険の自己負担額の合計」が基準額を超えたときに、その超えた金額が給付されます。

• 毎年８月１日から翌年７月３１日までにかかった健康保険の自己負担額（高額療養費・付加金を除く）と介護保険の自己負担額（高額介護サービス費・高額介護予防サービス費を除く）が対象となります。高額療養費と同様に入院時の食事負担や差額ベット代など（保険外の負担）は対象にはなりません。
• 基準額は世帯員の年齢構成や所得区分により異なります。