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健康保険の給付に関する用紙

各用紙はすべてPDFファイルです。PDFファイルを開くには、Adobe Acrobat Readerが必要となります。 お持ちでない方は、上記のバナーをクリックしてダウンロードしてください。

ダウンロードをして印刷する場合は必ず次の事項を 必ずお守りください。
  1. 用紙は指定のサイズでお願いします。
    (A3サイズの印刷ができない時は、給付課まで用紙をご請求ください。)
  2. 出力するときはカラープリンターでお願いします。
    なお、下記請求書・申請書以外の用紙につきましてはお手数ですが当健保組合給付課までご請求いただきますようお願いします。
 ■ 給付課 TEL 03−5925−5303
   限度額適用認定証についてご不明な点は審査課へお問い合わせください。
   審査課 TEL 03−5925−5304
給付名 請求書・申請書名 用紙サイズ
療養費
家族療養費
本人 療養費支給申請書
本人 一部負担還元金
家族 療養費支給申請書
家族 療養付加金申請書
A3
傷病手当金 傷病手当金請求書 A3
出産手当金 出産手当金請求書 A3
出産育児一時金
 家族出産育児一時金
出産内払金依頼書・差額申請書
(「直接支払制度」を利用した場合)
A4
被保険者出産育児一時金・家族出産育児一時金
(「直接支払制度」を利用しない場合)
被保険者出産育児一時金・家族出産育児一時金
(海外で出産した場合)
埋葬料・埋葬料付加金
家族埋葬料・家族埋葬料付加金
被保険者 埋葬料
請求書
家族 埋葬料付加金
A4
限度額適用認定証
   限度額適用認定証についてご不明な点は
   審査課へお問い合わせください。
   審査課 TEL 03−5925−5304
限度額適用認定申請書
記入例 【見本】
A4

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