立て替え払いをしたとき

健康保険では、業務災害以外の病気やケガで治療を受ける場合保険医療機関に保険証を提出し、窓口で自己負担額を支払うことで医療サービスを受けることができます。このことを「療養の給付」といい、傷病の治療を目的とした一連の医療サービスを給付するということから、「現物給付」といわれています。

一方、やむを得ない事由によって保険診療が受けられなかったときは「現金給付」として療養費の支給を受ける方法があります。療養費の支給は、健康保険組合が療養の給付を受けることが困難であると認めたとき、健康保険組合がやむを得ないものと認めたときに限り支給されます。療養費は償還払いのため、いったん本人が費用を支払い、あとから健康保険組合に療養費の支給申請をして給付を受けることになります。

立て替え払いをするとき 

※1 小学校就学前の乳幼児は8割。70歳から74歳の方は8割または9割[一定以上所得者は7割]。
      (詳細は「70歳になったとき」 をご覧下さい。)

※2 同一人が同一月に同一医療機関等(入院・外来・調剤 別)で支払った額毎に申請して下さい。

医療の内容 払い戻される額 提出書類 (※2)
  • 急病でやむを得ず医療機関にかかったときや更新などで保険証を提出できずやむを得ず自費で医療機関にかかったとき
  • 保険証手続中で手元に保険証がないとき

健康保険の給付の範囲内で算定した額の7割(※1)

に診療報酬明細書(医療機関記入 )と領収書(いずれも原本)を添付

治療上必要な装具をつくったとき

基準料金の7割(※1) に保険医の証明書と領収書(いずれも原本)を添付

治療上必要で、はり・きゅう、マッサージ治療を受けるとき

同上

代理受領方式での申請が一般的となっております。 (本人が申請する場合はお問い合わせください。)

海外でやむを得ず治療を受けたとき

国内の治療費を基準として算定した額の7割(※1)

移送費

健保組合が認めた場合で最も経済的な経路により移送された費用を基準に算定された額 移送承認届・移送費支給申請書に医師の証明をもらい領収書(原本)を添付
輸血(生血)を受けたとき

輸血(生血)を受けるときの血液代として算定された基準料金の7割(※1)

療養費支給申請書に輸血証明書と領収書(いずれも原本)を添付

 

注意事項

  • 急病で保険医に自費でかかったときでも、診療月内(あるいは数日後)に医療機関の窓口に保険証を提出すれば保険扱いをしてもらえる場合がありますので、早めに医療機関窓口へご相談してみて下さい。
  • 保険証をもたないで受診した場合は自由診療扱いとなります。自由診療の場合、医療機関は本人から健康保険適用の医療費の100%以上取ることも可能になります。しかし、この場合でも健保組合からの給付額は保険証を使った場合の医療費を100%として算定した額になるので、本人の自己負担額は保険証を持たないことで高くなりますのでご注意下さい。
  • 給付決定後に送付している「支給決定通知書」は再発行できませんので、大切に保管して下さい。
  • 平成29年2月より適用課にて住所管理を行っておりますが、給付課では各給付金申請書内の、給付金を受領される方の住所へ「支給決定通知書」を送付しております。

健康保険給付の時効について

健康保険の給付を受ける権利は2年間で消滅します。療養費の時効の起算日については「療養に要した費用を医療機関等に支払った日の翌日(当該療養を受けた日の翌日)」となります。 (健康保険法第 193 条)

よくあるご質問

お問い合わせは給付課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5303
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始を除く)9時~17時15分

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