限度額適用認定証の申請について

入院や外来診療等での窓口負担を軽減することができます。

高額な医療費がかかるときは「限度額適用認定証」をご利用ください。医療機関等の窓口に「健康保険被保険者証」と「限度額適用認定証」をご提示いただくことで、医療機関等の窓口で支払う費用は*高額療養費の自己負担限度額までとなります。差額ベッド代などの保険対象外の費用や入院時の食事代は別途自己負担となります。
*高額療養費の自己負担限度額については「高額な医療費がかかったとき」をご覧ください。

※柔道整復、鍼灸、あん摩、マッサージの施術は対象外

注意

業務災害以外の病気やケガで治療を受ける場合に適用となります。仕事中や通勤途中で発生した傷病は健康保険の対象ではなく、労災保険の該当になります。また、外傷性の傷病(ケガまたはケガが原因の病気)についてこの証の発行を希望する場合は、ご申請の前にまず求償課へご連絡ください。(TEL 03-5925-5326)

限度額適用認定証交付対象となる方(以下2つの条件を満たしている方)

  • 関東ITソフトウェア健康保険組合の被保険者・被扶養者の方
  • 入院や外来診療で高額療養費に該当する見込みがある方

[提出書類]

  70歳未満 70歳~74歳

「住民税非課税世帯以外」の方

○健康保険限度額適用認定申請書

以下よりダウンロード可

必要ありません※1

「住民税非課税世帯」の方※2

○健康保険限度額適用・

標準負担額減額認定申請書

ダウンロード 不可 ※3

審査課までご連絡ください。

左記と同じ※4

※1「保険証」「高齢受給者証」の2つを医療機関等にご提示いただければ、窓口負担が自己負担限度額まで軽減されます。
※2「住民税非課税世帯」であっても標準報酬月額53万円以上は「住民税非課税世帯以外」と同じ扱いになります。
※3「住民税非課税世帯」に該当される方は申請書が別となり、非課税証明書の添付も必要となります。申請書はホームページからダウンロードできませんので、審査課(TEL 03-5925-5304)までご連絡ください。 なお、「住民税非課税世帯」とは被保険者本人が非課税の世帯を指します。
※4「保険証」「高齢受給者証」「健康保険限度額適用・標準負担額減額適用認定証」の3つを医療機関等に提示してください。

◇「住民税非課税世帯以外」に該当される方は以下よりダウンロードしてください。

●申請方法
上記申請書[両面/A4]をダウンロードしてください。申請書裏面の留意事項をよく読み、記入例やよくあるご質問を参考に必要事項をご記入・ご捺印の上、ご郵送又は窓口でご申請ください。(※FAXでの申請はできません。)

  • 郵送先
    〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
    関東ITソフトウェア健康保険組合 審査課 宛
  • 窓口にて限度額適用認定証の交付を受けられる場合
    →※窓口に来所された方の本人確認を保険証発行時と同じ方法でさせていただきます。詳しくは来所時のご注意をご覧ください。
  • 来所時のご注意

[注意事項]

● 限度額適用認定証の有効期限
→※認定証必要期間を必ずご記入いただき、入院・外来診療等の予定期間に基づいて有効期限を定めます。(有効期限は発効日の属する月から原則最長1年以内の月の月末となります)
厚生労働省の通達により「発効年月日欄には、申請のあった日の属する月の初日を記載すること」と定められているため、 前月に遡っての発行はできません。
例)4月30日受付  4月1日から有効
  5月 1日受付  5月1日から有効

記入については「記入例」や「よくあるご質問」をご覧ください。


● 下記の事由に該当した際には、 限度額適用認定証を返納してください。

  1. 被保険者が資格を喪失したとき。
  2. 適用対象者である被扶養者が被扶養者でなくなったとき。
  3. 認定証の有効期限に達したとき。
  4. 被保険者が所得の変動等に伴い適用区分欄に表示された区分に該当しなくなったとき(適用対象者が70歳に達する月の翌日に至ったときを含む。)
  5. 適用対象者が後期高齢者医療制度の対象者となったとき。
  6. 被保険者が加入している保険者に変更があったとき。

  なお、上記に該当していない場合でも必要がなくなった際には必ずご返納ください。

● 高額療養費・付加金の給付について(限度額適用認定証の提示が間に合わなかったときなど)

  • 在職中の方
    受診月から早ければ3ヵ月後に、会社から届出のあった保険給付金受領代理人口座(会社の口座)に自動払いでお振り込みします。申請の手続きは必要ありません。
    支給内容を記載した「支給決定通知書」と給付金を事務担当者を経由してお受け取りいただきます。
  • 任意継続被保険者の方及び給付を受ける前に資格を喪失された方
    受診月から早ければ3ヵ月後に、保険給付金口座届(自動払い用)をご自宅に送付し、届出頂いた口座へ給付金をお振り込みします。なお、任意継続をされない方は事前に送付先住所を審査課までご連絡ください。

高額療養費・付加金についての詳しい内容は「高額な医療費がかかったとき」ページ内《 注意事項 》を必ずご覧ください。

お問い合わせは審査課へ

TEL. 03-5925-5304
受付時間/月曜~金曜(祝日・年末年始を除く)9時~17時15分

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