被保険者資格取得時の届出に誤りがあった(取得年月日、氏名、フリガナ、性別、報酬を訂正)または取り消すとき

被保険者資格の取得年月日、氏名、フリガナ、性別、報酬を訂正するとき

提出書類

被保険者資格取得届
(健康保険分のみご提出ください)

添付書類
  • 訂正箇所が取得年月日の場合
    被保険者証、出勤簿及び給与台帳、高齢受給者証(70歳以上の方のみ)
  • 氏名・フリガナ・性別の場合
    被保険者証、高齢受給者証(70歳以上の方のみ)
  • 報酬の場合
    出勤簿及び給与台帳
  • 上記以外にも必要に応じて添付書類をいただくことがございます。

「届出書」の記入方法

  1. 標題を赤で「訂正届」と記入してください。
  2. 訂正する欄に正しい事項を黒で、その上部に誤った事項を赤で記入してください。
    訂正する欄以外の箇所も黒で記入してください。
    ※赤で記入する部分は、【副】も赤くなるようにしてください
  3. 報酬を訂正する場合は、訂正理由を余白もしくは備考欄に記入してください。

被保険者資格を取り消すとき

提出書類 被保険者資格取得届
添付書類

被保険者証、理由書(書式不問)

高齢受給者証(70歳以上の方のみ)

  • 上記以外にも必要に応じて添付書類をいただくことがございます。

「届出書」の記入方法

  1. 標題を赤で「取消届」と記入してください。
  2. すべてを赤で記入してください。
    ※【副】も赤くなるように記入してください。

用紙のダウンロードについて

お問い合わせは適用一課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5302
受付時間/ ⽉曜〜⾦曜(祝⽇・年末年始を除く) 9:00〜17:00

ページの先頭へ