被扶養者の氏名、フリガナ、性別、続柄、生年月日を訂正するとき

提出書類 被扶養者(異動)届
記入方法
  1. 標題に赤字で「訂正届」と記入してください。
  2. 訂正する欄に正しい事項を黒で、その上部に誤った事項を赤で記入してください。なお、訂正する欄以外の箇所も黒で記入してください。
添付書類

続柄以外の、氏名、フリガナ、性別、生年月日を訂正する場合には差替えとなりますので以下を添付してください。

  • 保険証
  • 高齢受給者証(70歳以上の方のみ)

被保険者の婚姻、離婚等で苗字の変更がある場合は保険証のみの添付。それ以外(帰化や家庭裁判所の許可を得て氏名を変更した場合等)は別途添付書類が必要になる可能性がございますのでお問い合わせください。

用紙のダウンロードについて

こちらのページから用紙のダウンロードができます。

お問い合わせは適用一課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6
TEL. 03-5925-5302
受付時間/ ⽉曜〜⾦曜(祝⽇・年末年始を除く) 9:00〜17:00

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