海外療養費支給申請書の様式変更について

2017年04月01日

平成29年4月より海外療養費支給申請書の様式が変更となりました。
ただし、旧様式も引き続き利用いただけます
申請書については「海外で治療を受けたとき」および「用紙ダウンロード」のページから印刷をお願いいたします。

  • 申請の際は[海外療養費申請の際のご注意]をよく確認してください。
  • 様式A~Cは、審査を行うにあたりとても重要な書類のため、証明していただく海外の医療機関等にはできるだけ詳細に証明していただくようお願いしてください。特に傷病名や疾病分類番号、通貨単位は必ず記載してください。
  • 海外療養費の審査には、被保険者様等へ照会することがありますので時間がかかる場合があります。

お問い合わせは給付課へ

〒169-8516 東京都新宿区百人町2-27-6

Tel. 03-5925-5303
受付時間/ 月曜~金曜(祝日・年末年始を除く) 9:00~17:15

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